Как приготовить гепариновую пробку

Как приготовить гепариновую пробку

Методика выполнения гепаринового замка у детей:
1. Моют руки и надевают перчатки.
2. Обрабатывают соединение системы для внутривенного введения растворов и катетера раствором антисептика.

3. Останавливают внутривенное введение и отсоединяют систему от павильона иглы или катетера, расположенных в просвете вены.

4. Закрывают павильон катетера стерильной пробкой или Т-образным переходником [например, пробкой для прерывистой инфузии Аргайла (Consolidated Medical Equipment, Utica, NY, USA; Sherwood Medical Co., St. Louis, MO, USA) или взаимоблокирующим расширителем порта Баррона (Burron Medical, Bethlehem, PA, USA), которые уже снабжены необходимым количеством гепаринизированного физиологического раствора].
В качестве альтернативы можно применить запорный краник с двумя неработающими головками. Однако для промывания всех частей запорного краника необходимо, как минимум, 3 мл раствора для промывания, что увеличивает вероятность ошибки с возможностью перегрузки жидкостью у недоношенных с крайне низкой массой тела.

5. Пробку обрабатывают антисептиком и вводят 0,4-0,8 мл гепаринизированного физиологического раствора через пробку, вымывая кровь из иглы или катетера.
6. Перед каждым использованием пробку обрабатывают антисептиком.

7. Повторно производят гепариновый блок с помощью гепаринизированного раствора для промывания после каждой внутривенной инфузии. (Рутинное промывание выполняют каждые 6-12 ч в зависимости от частоты использования.)

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Вопросы по порт-системам

Ниже мы собрали информацию для пациентов с уже установленными порт-системами, которых интересуют практические вопросы обслуживания и смены порта.

— Как проводится инфузия с помощью порт-системы?

Для инфузий с помощью порт-системы используется специальная игла Губера. Ее особенность в том, что она не прокалывает силиконовую мембрану, а раздвигает ее волокна. Это позволяет использовать один и тот же порт в течение длительного времени.

После установки иглы проверяется проходимость катетера. После установки иглы Губера проверяется проходимость катетера. Для этого тянут поршень шприца, чтобы проверить, есть ли обратный ток крови. Если обратного тока крови нет, то постепенно вводится 20 мл физиологического раствора. В тех случаях, когда не развивается отек вокруг катетера, введение безболезненно, и все 20 мл физраствора вошли в катетер, проходимость порта восстановлена, его можно использовать, как обычно.

Игла Губера закрепляется с помощью специальной наклейки или пластыря и стерильной салфетки. При длительных инфузиях салфетка должна меняться регулярно.

При правильно установленном и обслуживаемом порте введение лекарственных растворов должно быть безболезненным. В любом другом случае нужно обязательно остановить процедуру.

После окончания инфузии порт-система промывается физиологическим раствором, устанавливается “гепариновый замок” и игла удаляется. Во время удаления иглы Губера очень важно поддерживать положительное давление в шприце, чтобы избежать обратного тока крови. После извлечения иглы участок дезинфицируется спиртовой салфеткой, и, если требуется, накладывается давящая повязка.

— Как проводится промывание порт-системы?

По окончанию инфузии лекарственных препаратов через порт-систему, необходимо промыть порт физиологическим раствором или физиологическим раствором с гепарином, чтобы избежать появления осадка из-за несовместимости лекарств.

Поскольку некоторые лекарственные препараты могут взаимодействовать с гепарином, что может вызвать появление осадка и заблокировать катетер, мы рекомендуем вводить раствор гепарина только после промывания порта физиологическим раствором. Обычно раствор гепарина для промывания порт-системы должен иметь концентрацию от 100 до 500 ед/мл. Как правило, используем раствор 100 ед/мл: для это необходимо набрать в 10 мл шприц 0,2 мл чистого гепарина (5,000 ед/мл), а затем добавить 9 мл физиологического раствора.

Если порт установлен, а постоянной инфузионной терапии не проводится, или принято решение о временном прекращении химиотерапии, то инфузионный порт необходимо промывать каждые 4-6 недель во избежание его блокировки.

Порт-система может быть использована для переливания крови или кровекомпонентов. Обычно для обеспечения нормального тока переливаемой эритромассы или тромбоконцентра используются толстые иглы 19G и 20G.

Источник

«Профилактика катетер-ассоциированных инфекций и уход за центральным венозным катетером (ЦВК)» Национальные клинические рекомендации

ПРОФИЛАКТИКА
КАТЕТЕР-АССОЦИИРОВАННЫХ ИНФЕКЦИЙ И
УХОД ЗА ЦЕНТРАЛЬНЫМ ВЕНОЗНЫМ КАТЕТЕРОМ (ЦВК).

Национальные клинические рекомендации

«Профилактика катетер-ассоциированных инфекций и уход за центральным
венозным катетером (ЦВК)» Национальные клинические рекомендации

Рекомендации подготовлены рабочей группой в составе:

Д. Ш. Биккулова (д.м.н., анестезиолог-реаниматолог, главный научный сотрудник отдела оптимизации хирургических методов лечения в гематологии/онкологии ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дм. Рогачева» МЗ РФ, Москва),

Д. В. Заболотский (к.м.н, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ГОУ ВПО СПбГПМА, Санкт-Петербург),

О. Н. Ершова (заместитель главного врача по эпидемиологической работе НИИ нейрохирургии им.академика Н.Н.Бурденко РАМН, д.м.н., профессор кафедры гигиены, эпидемиологии и экологии человека института повышения квалификации ФМБА России, Москва),

В. В. Кулабухов (к.м.н., доцент, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ФГБУ Института хирургии им. А.В. Вишневского, Москва).

Катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) – группы инфекционных заболеваний, развивающихся у человека в результате использования сосудистого катетера для введения лекарственных средств при оказании ему медицинской помощи. КАИК являются составной частью инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП).

Частота инфекций, связанных с сосудистыми катетерами, установленная в результате мультицентрового исследования, включающего взрослые и детские отделения интенсивной терапии была в несколько раз выше в развивающихся странах (6.9-8.9 на 1000 дней катетеризации) по сравнению с системными показателями в США (1.5 на 1000 дней). [Пособие ВОЗ по гигиене рук 2013]

Система мер для предотвращения КАИК включает в себя

— диагностику КАИК, основанную на стандартном определении и учет всех случаев заболеваний по дате заболевания;
— клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости с использованием статистических методов для расчета частоты развития случаев КАИК, оценку динамики их возникновения и этиологической структуры;
— установление контингентов риска, факторов риска, времени риска возникновения КАИК;
— выработку согласованного перечня профилактических мероприятий на основании данных анализа;
— установление схем эмпирической антимикробной терапии КАИК, адаптированных к конкретным контингентам риска;
— систематическое информирование о результатах наблюдения за КАИК всех заинтересованных лиц, в том числе врачей, обеспечивающих оказание медицинской помощи пациентам, а также руководителей медицинской организации, принимающих решения в планировании и расходовании средств бюджета.

Для снижения частоты КАИК во многих странах разработаны национальные программы по контролю заболеваемости пациентов ИСМП и стандарты по уходу за центральными и периферическими катетерами. В Российской Федерации базовые требования профилактики КАИК закреплены на законодательном уровне в СанПиН 2.1.3. 2630 – 10 (2010г.).

Для более подробного описания мер по профилактике КАИК во многих странах на основе национальных стандартов разработаны клинические рекомендации. Ведущее место в подобных клинических рекомендациях отводится описанию техники соблюдения асептики при различных манипуляциях, связанных с внутривенным катетером. Четкое соблюдение свода этих правил позволяет значительно снизить частоту возникающих осложнений.

Частота инфекционных осложнений, связанных с наличием сосудистого катетера, зависит

— от эффективной профилактики перекрестного инфицирования пациентов друг от друга путем гигиены рук и дезинфекции поверхностей в близком окружении пациента;
— от профилактики эндогенного инфицирования катетера благодаря внедрению в работу современных материалов и технологий ухода за катетером и раной входного отверстий катетера, эффективность применения которых следует оценивать в клинической практике, наблюдая за частотой, динамикой и этиологической структурой заболеваемости КАИК.

ЦВК может вводить только обученный медицинский персонал, имеющий доступ к проведению такой манипуляции (или обучаемый персонал под надзором компетентного сотрудника), что снижает риск инфицирования и иных осложнений.

При выборе внутривенного доступа — типа катетера, количества просветов в нем, продолжительности его эксплуатации, врач должен учитывать характер внутривенной терапии, место введения катетера, риски осложнений, включая инфекционные, и иные индивидуальные особенности пациента.

Врач должен объяснить пациенту (если это возможно) или родителю/опекуну особенности процедуры и причины, из-за которых необходимо введение катетера.

Операционное поле подвергается хирургической обработке непосредственно перед катетеризацией.

Малый операционный стол должен содержать все необходимые стерильные расходные материалы для процедуры введения ЦВК. Целесообразно использование готовых наборов или укладок для катетеризации сосудов.

Врач обязан тщательно оформлять медицинскую документацию и записи в ней с целью: гарантий безопасности пациента, обеспечения аудита, мониторинга возможного инфицирования катетера. Запись должна включать дату и время введения ЦВК, тип внутривенного устройства, его размер (G/Fr), длину катетера при введении и его удалении, анатомическую область, место доступа, антисептик использованный для хирургической обработки операционного поля, Ф.И.О. врача, осуществившего постановку катетера, данные о наблюдении за раной входного отверстия катетера и кожи вокруг него, данные об удалении/замене катетера.

Обучение, оценка знаний и навыков

Медицинский персонал, допущенный к процедуре катетеризации и уходу за внутривенным устройством, должен пройти специальную подготовку и ежегодную переаттестацию в формате, определенном для медицинского учреждения. Запись о прохождении этой аттестации должна храниться в медицинском учреждении.

Пациенты или их родители/опекуны несут ответственность за катетер на протяжении всего периода его эксплуатации, в перерывах между курсами терапии после выписки из ЛПУ. Пациентам необходимо дать теоретические и практические инструкции, которые содержат пошаговые рекомендации в виде текста с иллюстрациями: описание процедуры ухода за катетером, техники и принципов гигиены рук, смены повязки, промывания катетера и смены «катетерного замка», иных манипуляций с катетером. В тех случаях, когда это возможно, знания и практические навыки пациента могут быть проверены медработником.

• Выполнение правил гигиены рук всеми медицинскими работниками, осуществляющими постановку катетера и уход, является основным способом предупреждения инфицирования и снижения числа катетер-ассоциированных инфекций.

— При работе с ЦВК используют антисептики для рук медицинских работников на спиртовой основе, которые для достижения оптимальной антимикробной активности должны иметь в составе от 75% до 80% объемного содержания этанола, изопропанола, н-пропанола, и как правило в сочетании этих продуктов [Пособие ВОЗ по гигиене рук, 2013].
— Необходимый уровень деконтаминации кожи рук может быть достигнут только при соблюдении следующих условий:

* коротко подстриженные ногти, отсутствие лака и искусственных ногтей;
* отсутствие на руках украшений, часов;
* отсутствие повреждений кожи рук, небольшие царапины и порезы можно заклеить водонепроницаемым пластырем;
* отсутствие инфекционных поражений кожи рук;
* нанесения достаточного количества антисептика, от 2-х до 4-х мл раствора, который втирают, пока руки не станут сухими
* выполнения техники обработки рук. Средство равномерно распределяют на коже рук со всех сторон до тех пор, пока спирт полностью не испарится, обращая особое внимание на кончики пальцев, большие пальцы, межпальцевые промежутки.

• Перед введением ЦВК обработка рук проводится в два этапа:

I этап — мытье рук мылом и водой в течение двух минут, а затем высушивание стерильной салфеткой;

II этап — обработка антисептиком кистей рук, запястий и предплечий.

Время обработки рук составляет от 1,5 до 5 минут в соответствие с инструкцией к препарату. Важным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.

При постановке ЦВК используют только стерильные перчатки, которые надевают на полностью сухие руки.

При уходе за катетером и введении лекарственных средств проводят гигиеническую обработку рук, включающую применение кожного антисептика на спиртовой основе, без предварительного мытья рук мылом и водой во всех случаях:

— перед непосредственным контактом с пациентом;
— перед каждым использованием катетера;
— после любого контакта с пациентом;
— после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента.

Применение перчаток не отменяет требование проводить гигиеническую обработку рук.

Медработник должен разъяснить пациенту и лицу, осуществляющему уход за ним, важность гигиенической обработки рук и попросить их напоминать тем, кто осуществляет уход за катетером о необходимости гигиены рук

Сосудистые катетеры являются основной причиной развития первичных инфекций кровотока. После установки катетера рана входного отверстия катетера является основными входными воротами для микроорганизмов. Существует 2 основных механизма развития КАИК.

Во-первых, бактерии, живущие на коже, могут колонизировать наружную поверхность катетера и затем распространиться по ней к внутреннему (внутрисосудистому) концу катетера. Рана входного отверстия катетера будет иметь признаки воспаления.

Во-вторых, бактерии, находящиеся на руках медицинских работников, могут колонизировать коннектор — место соединения катетера с инфузионной системой, и в последующем распространиться по внутренней поверхности катетера. При этом рана входного отверстия катетера даже в случаях подтвержденной инфекции кровотока может оставаться чистой.

Специалист, осуществляющий инфекционный контроль осуществляет:

o Совместно с реаниматологами учет всех случаев первичных инфекций кровотока

o Оперативный и ретроспективный анализ КАИК, включающий анализ частоты, динамики и этиологии КАИК.

o Предоставление аналитического отчета лечащим врачам ОРИТ, заведующему отделением, администрации учреждения.

o Решение о внедрение в практику работы новых расходных материалов или процедур, связанных с использованием внутрисосудистого устройства, рекомендуется осуществлять после анализа тенденций динамики заболеваемости КАИК.

Расчет показателей заболеваемости КАИК

С целью обеспечения воспроизводимости результатов, при проведении наблюдения за КАИК, возможности сравнения и сопоставления данных по различным ОРИТ и группам пациентов, важно выработать стандартное эпидемиологическое определение случая КАИК. Эпидемиологическое определение отличается от клинического подхода к установлению диагноза заболевания и служит целям наблюдения и контроля инфекций и не является исчерпывающим основанием для принятия решений в конкретном клиническом случае.

С целью контроля КАИК в отделении реанимации следует вести наблюдение и учет числа случаев лабораторно подтвержденных инфекций кровотока у пациентов с ЦВК.

Лабораторно подтвержденная инфекция кровотока, которую необходимо учитывать для анализа эпидемической ситуации с КАИК, должна удовлетворять следующим критериям 1 и/или 2:

(1) Обнаружение в одном или нескольких посевах крови патогенного или условно-патогенного микроорганизма.

(2) У пациента имеется по крайней мере один из следующих клинических признаков или симптомов: лихорадка (> 37,5° С), озноб или гипотензия И:

— обнаружение микроорганизма из числа обычно наблюдаемых на поверхности кожного покрова в двух или более анализах крови, взятых в разное время из периферической вены;
— обнаружение микроорганизма из числа обычно наблюдаемых на поверхности кожного покрова хотя бы в одной пробе крови, взятой у пациента с внутривенным катетером и назначение лечащим врачом по этому поводу антимикробной терапии.

Для расчета показателя заболеваемости КАИК необходимо иметь информацию об общем числе пациентов в ОРИТ, общем количестве дней катетеризации центральных сосудов у всех пациентов ОРИТ за определенный период.

Важно, начиная учет КАИК, привлечь к этой работе специалистов различного профиля – эпидемиолог, реаниматолог и др., создав группу по инфекционному контролю, что существенным образом улучшает результаты наблюдения, делая их более надежными и корректными.

Группа по инфекционному контролю в ОРИТ учитывает:

o случаи первичных инфекций кровотока у пациентов с ЦВК

o число пациентов с ЦВК ежедневно

o По итогам отчетного периода (месяц, квартал, год) суммируется число впервые выявленных случаев КАИК, этиология каждого случая и число дней с ЦВК всех пациентов ОРИТ – катетеро-дни.

Расчет относительных показателей

Относительные показатели выражают частоту возникновения случаев КАИК среди пациентов, имеющих риск ее возникновения.

Инцидентность представляет собой количество впервые возникших случаев КАИК, в определенной группе пациентов (пациенты ОРИТ с ЦВК) за установленный период времени (месяц, квартал, год). Показатель инцидентности КАИК вычисляется:

o путем деления количества новых случаев КАИК за определенный период времени на количество пациентов в ОРИТ за этот же период в пересчете на 100 пациентов;

o путем деления числа новых (первых) случаев КАИК за определенный период времени на общее число катетеро-дней в ОРИТ за этот же период в пересчете на 1000 катетеро-дней.

Показатель инцидентности может быть рассчитан на 100 пациентов:

* это число пациентов, находившихся в ОРИТ в отчетный период времени, например выбывшие в течение месяца больные.

Показатель инцидентности может быть рассчитан на 1000 катетеро-дней:

Требования к постановке и уходу

Выбор места введения катетера

Чрескожное введение ЦВК необходимо проводить в помещении, где соблюдаются правила асептики, например: операционный или реанимационный залы, послеоперационная палата, кабинет рентген-васкулярной хирургии, с обеспечением мониторинга пациента ( ЭКГ, пульсоксиметрия и т.д.).

Центральный венозный доступ предпочтительно осуществлять под контролем ультразвука для снижения количества осложнений.

Обязателен рентген-контроль органов грудной клетки после введения ЦВК в вены брахео-цефального ствола.

Типы катетеров и материалы

Необходимо использовать катетеры с минимально достаточным количеством просветов, канюль и коннекторов.

Если пациент получает полное парентеральное питание, то один из просветов катетера использовать только для этой цели.

Не рекомендуется использовать катетеры, покрытые гепарином.

Применение ЦВК, импрегнированных антимикробными средствами, не должно быть стандартной практикой для пациентов, которым катетер устанавливается на короткий срок (до 5 суток).

В настоящее время нет доказательств преимущества антимикробных катетеров при долгосрочном применении для снижения катетер-ассоциированных инфекций. До появления большего количества доказательств, рекомендуется следующая тактика в применении антимикробных катетеров:

Импрегнированные антисептиком ЦВК могут быть рекомендованы для взрослых пациентов, если длительность эксплуатации катетера более 5 дней, а частота развития КАИК остается высоким на фоне всеобъемлющих усилий ЛПУ по снижению уровня КАИК с учетом всех внутренних факторов.

Профилактическое применение антибиотиков

Применение антибактериальных и антифунгальных препаратов (энтеральных, интраназальных или парентеральных) для профилактики колонизации катетера или КАИК не может быть обычной практикой, как в момент постановки катетера, так и в процессе его эксплуатации.

Антимикробный «катетерный замок»: необходимо проведение дополнительных исследований, прежде чем можно будет рекомендовать введение в катетер специальных растворов в качестве антимикробных «замков» для профилактики КАИК.

Возможно использование «замков» на основе Таурина, цитрата натрия.

Выбор места постановки катетера

Врачу необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента: наличие предшествующих введений ЦВК, деформация анатомических ориентиров, нарушение целостности кожных покровов области катетеризации, риск механических осложнений и инфицирования.

Подключичная вена является предпочтительной для введения чрескожного ЦВК у взрослых пациентов (неосложненные случаи), эта область введения катетера должна использоваться врачами во всех возможных случаях вместо бедренной и внутренней яремной вены для снижения риска инфекционных осложнений:

были получены данные, о том, что колонизация ЦВК при подключичном доступе гораздо реже, чем при доступе через внутреннюю яремную вену, при этом оба этих доступа предпочтительнее в сравнении с бедренной веной.

Необходимо избегать катетеризации подключичной вены для получения временного венозного доступа у всех пациентов с хронической почечной недостаточностью из-за риска возникновения стеноза центральной вены.

Врачи должны отдавать предпочтение катетеризации наружной яремной вены прежде, чем переходить на внутреннюю яремную вену для обеспечения центрального венозного доступа.

Катетер, введенный в яремную вену, должен быть заменен на подключичный или периферический, как только это возможно, т.к. риск развития инфекции при яремном доступе экспоненциально возрастает через 2 дня.

Риск колонизации гораздо выше, если для ЦВК использовали бедренный доступ, поэтому, по возможности, необходимо выбирать доступ в области верхней половины тела.

При всех трех доступах ЦВК предпочтительной является правая сторона, т.к. она обеспечивает более короткий и прямой доступ к верхней/нижней полой вене и является технически более удобной для врача, при введении катетера.

Умышленное удлинение подкожного канала при введении катетера не рекомендуется.

Для профилактики рисков, особенно у пациентов с трудной катетеризацией в анамнезе, предпочтительно использовать УЗИ-навигацию для пункции центральной вены.

Максимальные барьерные предосторожности

Перед введением катетера (включая замену по проводнику) врач и его ассистент (если он работает в стерильном поле в процессе ассистирования) должны использовать максимальные барьерные предосторожности: надеть шапочку, лицевую маску, стерильный халат, стерильные перчатки и накрыть пациента полностью стерильной хирургической простыней.

Необходимо надеть защитные очки и хирургическую маску (маска должна плотно прилегать и закрывать область носа и рта).

Провести хирургическую обработку рук антисептиком (см. раздел «Гигиена рук») спиртсодержащим антисептиком в течение времени, рекомендованном производителем антисептика по алгоритму хирургической обработки рук (до полного высыхания антисептика).

Надеть стерильный халат с длинными рукавами, соблюдая технику асептики.

Надеть стерильные перчатки, соблюдая технику асептики (перчатки должны покрывать манжеты халата).

Обработать операционное поле (см. раздел: «Обработка кожи в области введения катетера»).

Накрыть пациента полностью, от головы до ног, стерильной хирургической простынёй с отверстием для операционного поля. Обеспечить стерильное укрывание той области, с которой будет контактировать свободный конец проводника.

Обязательно надеть хирургическую шапочку чтобы волосы не падали на лицо врача в процессе манипуляции.

Обработка кожи: рана входного отверстия катетера и кожа вокруг неё.

Волосы в области введения катетера следует удалить непосредственно перед введением катетера (до обработки кожи антисептиком), с использованием клиперов (стригущих машинок). Бритье волос бритвой недопустимо. Удаление волос улучшает последующую фиксацию повязки вокруг катетера.

Очистить кожу (при необходимости) перед хирургической обработкой и последующим введением катетера.

Для удаления липидного слоя с поверхности кожи дополнительная обработка с помощью спирта либо ацетона не рекомендуется.

Для обработки кожи рекомендуется использовать спиртосодержащие препараты на основе 1-2%

При наличии противопоказаний к применению хлоргексидина (например, повышенная чувствительность или аллергия, детский возраст до 2-х месяцев), использовать 10% раствор повидон-йодина в 70% спирте, выдержать экспозицию в течение 2-х минут для самостоятельного высыхания кожи.

Если применение спиртовых растворов для обработки невозможно (повышенная чувствительность, аллергия, нарушение кожных покровов), можно использовать 10% водный раствор повидон-йодина. Продолжительность высыхания водных растворов больше по сравнению со спиртовыми.

70% раствор спирта не может быть рекомендован для обработки кожи (в том числе аппликаторы, пропитанные спиртом), поскольку у него нет остаточной антимикробной активности на коже.

Стерильной салфеткой, обильно смоченной антисептиком протирается кожа от центра к периферии на площади диаметром около 30 см в течение как минимум 30 секунд, эти действия повторить три раза, для каждого раза используя новую салфетку.

Начать введение катетера после того, как антисептик самостоятельно полностью испарится с кожи. Не вытирайте и не промокайте влажную кожу.

Нельзя пальпировать обработанную антисептиком кожу не стерильными руками.

Не следует применять антимикробные мази или кремы под повязку, фиксирующую катетер.

Наличие повреждений кожи вокруг раны входного отверстия катетера является одним из существенных факторов риска возникновения КАИК. Для защиты чувствительной кожи вокруг раны входного отверстия катетера от контакта с адгезивом (клеем) повязки возможно применение специальных стерильных защитных барьерных средств (пленок). Стерильная защитная барьерная пленкообразующая жидкость наносится на кожу после полного высыхания антисептика.

Необходимо определить длину вводимой части катетера и записать её в документацию пациента.

• Зафиксировать катетер можно следующими способами:

o пришить лигатурой к коже в области порта или в области бифуркации,

o использовать специальное устройство для бесшовной фиксации.

o было показано, что средства для бесшовной фиксации требуют меньшего количества времени на закрепление по сравнению с наложением шва, и этот метод фиксации позволяет снизить риски укола иглой медперсонала.

Устройства для бесшовной фиксации снижают риск инфекционных осложнений катетера, т.к. исключают швы в непосредственной близости от места входа катетера в кожу, уменьшают движение катетера «взад-вперед», что может приводить к миграции микроорганизмов по внешней стенке катетера с кожи до просвета сосуда.

Катетер, который сместился наружу, не следует проталкивать внутрь. Необходимо установить: располагается ли он в сосудистом русле, если да — стабилизировать в этом положении, и только затем проводить дальнейшие манипуляции. В иных случаях катетер немедленно удалить.

Тип повязки и частота ее смены

Для защиты раны входного отверстия катетера от контаминации извне используют прозрачную адгезивную полупроницаемую наклейку (повязку) для защиты раны входного отверстия катетера от контаминации извне, обеспечения визуального и пальпаторного контроля и надежной его фиксации.

У пациентов с высоким риском инфицирования (предполагаемое длительное использование катетера, ожоговая поверхность, ослабленный иммунитет и т.п.) целесообразно применение прозрачной адгезивной полупроницаемой повязки, содержащей подушечку, пропитанную хлоргексидина глюконатом. Повязки, содержащие подушечку, пропитанную хлоргексидина глюконатом, являются эффективным средством по снижению бактериальной колонизации в области входа катетера в кожу. Имеются исследования, доказывающие их эффективность по снижению частоты КАИК, что позволяет рассмотреть возможность включения их в стандартные рекомендации. 90 Безопасность подобных наклеек не установлена при применении у новорожденных с низкой массой тела при рождении; у данной группы пациентов возможен риск системного или локального токсического воздействия антисептика.

Специальные стерильные непрозрачные повязки можно использовать в исключительных случаях.

Марлевые повязки не обладают достаточной барьерной функцией, и от их применения следует воздержаться. Применение стерильной марлевой повязки (зафиксированной пластырем) допускается лишь в исключительных случаях, когда существуют явные прямые противопоказания к применению прозрачных повязок, такие, как повышенное потоотделение у пациента, избыточное отделяемое из раны входного отверстия катетера.

Если применяется марлевая стерильная повязка, нужно перейти на использование прозрачной повязки, как можно скорее.

Рану входного отверстия катетера и кожу вокруг него, закрытую повязкой (даже прозрачной полиуретановой), нельзя погружать под воду.

Пациенту предпочтительно принимать душ, а не ванные процедуры. Пациентам с не туннелируемым катетером нельзя плавать, чтобы предупредить колонизацию катетера грамм-негативными микроорганизмами, в особенности Pseudomonas spp.

Смену прозрачной полупроницаемой повязки следует проводить не реже, чем каждые 7 дней, следуя рекомендациям производителя. Если ранее этого срока под повязкой скопилась влага, кровь, она начала отклеиваться или загрязнилась, ее необходимо сменить немедленно.

При долгосрочных катетерах у амбулаторных пациентов, возможна еще более редкая смена повязок, но частота их смены зависит от индивидуальных особенностей пациента: потливость, гигиеническое состояние кожи и т.д. Как правило, полупроницаемые повязки начинают разрушаться через 2 недели после их аппликации.

Марлевые повязки необходимо менять каждые 24 ч или чаще, как только они промокли, загрязнились, нарушилась их фиксация. Это позволяет контролировать состояние входного отверстия катетера и кожу вокруг неё ежедневно (требование СанПин 2630-10).

Марлевая салфетка с фиксацией полупроницаемой повязкой, подлежит смене каждые 24 ч.

Необходимо соблюдать асептические техники при смене повязки. Это включает использование стерильной пеленки и стерильных перчаток.

Если пациент не может сдержать кашель или отвернуть голову в противоположную сторону от локализации катетера, рекомендуется надеть на пациента маску.

Врач должен менять стерильный халат и перчатки при каждой следующей постановке катетера.

Перевязка: обработка кожи

Спиртовой раствор хлоргексидина для обработки кожи является предпочтительным при перевязках. Если есть противопоказания к его применению, необходимо применять для обработки кожи тот же раствор, что и был использован при постановке ЦВК. (см. Раздел «Обработка кожи: рана входного отверстия катетера и кожа вокруг неё»)

Большинство ЦВК состоят из материалов, устойчивых к спиртовым растворам, тем не менее, спирт может повреждать линию некоторых силиконовых или полиуретановых катетеров (см. инструкцию производителя).

Не рекомендуется дополнительная обработка кожи спиртом или ацетоном для обезжиривания поверхности кожи.

Необходимо удалить кровь или экссудат с раны входного отверстия катетера и кожи вокруг неё, применяя 0.9% раствор натрия хлорида.

Кожу вокруг катетера обработать асептическим раствором, площадью превышающей повязку.

Обработку необходимо проводить круговыми движениями от центра к периферии. Повторить процедуру три раза, используя каждый раз новую марлевую салфетку, обильно смоченную антисептиком.

Кожу обрабатывать антисептиком в течение минимум 30 секунд; выдержать экспозицию, чтобы кожа высохла; не промокать антисептик.

Не рекомендуется наносить под повязку антимикробные мази или кремы в области входа катетера в кожу.

Осмотр состояния катетера

Как только необходимость в катетере отпала, его необходимо незамедлительно удалять.

ЦВК следует осматривать не реже одного раза в сутки на наличие покраснения, экссудата, болезненности, отечности, нарушения целостности швов, смещения катетера:

Входное отверстие катетера не должно считаться единственным критерием инфицирования, т.к., например, локальные признаки воспаления не характерны для КАИК, вызванных коагулазо-негативными стафилококками; данный вид возбудителя вызывает лишь небольшие локальные и системные признаки воспаления. Пациента необходимо наблюдать на наличие лихорадки и признаков сепсиса, таких как тахикардия, тахипноэ, гипотензия.

Необходимо разъяснить пациенту (если это возможно), что он должен сообщать медперсоналу о любых изменениях вокруг катетера или о возникшем дискомфорте.

Фильтры в линиях катетера

Не рекомендуется применять инфузионные системы со встроенными фильтрами для профилактики инфицирования катетера, однако определенные химиотерапевтические и иммуно-препараты требуют применения подобных фильтров. Инфузионные системы, содержащие фильтры следует удалять сразу же после завершения введения подобных препаратов.

Промывание ЦВК и «замки»
Общая информация.

• Постоянное введение внутривенных жидкостей должно проводиться с помощью инфузионной помпы, где это возможно.

Для инфузий или инъекций, вводимых с перерывами рекомендации по оптимальному объему и частоте промывания катетера и/или введения «замка» не ясны:

в литературе предлагают использовать для промывания или «замка» объем, равный, как минимум, двум объемам катетера и дополнительных устройств и трубок (если они есть).

если используется гепариновый «замок», его объем не должен превышать объем просвета катетера и дополнительных устройств (если они есть), чтобы избежать введение гепарина в системный кровоток пациента.

объем просвета катетера, как правило, около 1 мл и объем подкожной безыгольной части катетера около 0.1 мл, поэтому достаточно (минимум) 2-3 мл раствора для промывания катетера.

Желательно использовать только однодозные растворы и флаконы.

Для промывания катетера использовать шприцы размером 10 мл (или более), чтобы избежать чрезмерного давления и возможного разрыва катетера (шприцы объемом менее 10 мл создают большое давление в просвете катетера и способствуют его разрыву):

o инфузионное давление не должно превышать 1.76 кг/см2, потому что высокое давление может повредить кровеносные сосуды;

o шприц с объемом 3 мл создает давление выше 1.76 кг/см2, тогда как 10 мл шприц – давление менее 0.7кг/см2

Катетер промывать «пульсирующими» болюсами (т.е. нажатие-пауза или давим-стоп-давим).

Необходимо соблюдать технику асептики: канюлю катетера следует обрабатывать одноразовыми тампонами или салфетками, пропитанными 70% спиртом или спиртовым раствором антисептика, и дать раствору высохнуть перед введением лекарственных препаратов в канюлю катетера.

Отсоединение шприца после промывания катетера вызывает заброс крови в кончик катетера для замещения объема, который занимал шприц. Поэтому для предотвращения окклюзии катетера необходимо перекрыть линию катетера зажимом перед снятием шприца, а удаляя его продолжать введение еще 0.5 мл физраствора (техника положительного давления).

Механические клапаны положительного смещения созданы для предотвращения ретроградного тока жидкости в катетере и более эффективны, чем стандартные «люэр» коннекторы. Положительное смещение характеризуется тем, что при отсоединении шприца от канюли катетера выталкивается небольшой объем раствора, использованного для его промывания. Это смещение вызывается пассивным образом и происходит автоматически.

Эффект положительного смещения, достигающийся с применением клапанной технологии, помогает избежать проблему нарушения проходимости не у всех типов ЦВК.

Доказательная база по применению механических клапанов с положительным смещением для предотвращения тромбирования катетеров (в частности без применения раствора гепарина) пока неубедительная. До получения более явных доказательств промывания или введение «замка» в просвет катетера с помощью техники положительного смещения носит лишь рекомендательный характер.

Промывание ЦВК рекомендуется для обеспечения и поддержания проходимости катетера, а также для разобщения несовместимых растворов и препаратов.

Необходимо применять для промывания катетера стерильный инъекционный 0.9% раствор натрия хлорида, за исключением тех случаев, когда производитель катетера рекомендует для промывания раствор гепарина.

Промывать катетер необходимо сразу же:

— после введения катетера

— перед и после введения инфузионного раствора или препарата (т.к. низкое давление жидкости в катетере может способствовать забросу крови в просвет катетера под воздействием нормального центрального венозного давления).

— до и после забора крови из катетера.

Необходимо оставить запись в карте пациента о типе раствора, примененного для промывания ЦВК и о интервалах его применения.

Катетерный «замок» это введение раствора, который предотвращает окклюзию катетера в тот период времени, когда он не используется.

Информация по выбору наиболее подходящего раствора для «замка» не однозначна. Раствор гепарина может применяться в качестве «замка», учитывая в первую очередь тромболитические свойства гепарина. Тем не менее, при применении гепарина сообщается об осложнениях, таких как гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), нарушения свертываемости и кровотечения, в частности, если применение гепаринового «замка» происходит на фоне иной общей антикоагулянтной терапии.

До появления иной доказательной базы, необходимо применять 0.9% раствора хлорида натрия для постановки «замка» в катетер, который некоторое время не будет использоваться для инфузионной терапии, что позволяет подготовить его к последующим вливаниям. Эта рекомендация справедлива, если производитель катетера не рекомендует иной раствор в качестве «замка» для катетера.

самым главным в постановке «замка» является механическое действие самой процедуры, которая препятствует обратному забросу крови в катетер, с помощью так называемой «пульсовой» техники введения раствора под положительным давлением.

некоторые катетеры ЦВК имеют интегрированный клапанный механизм, который предотвращает обратный заброс крови в катетер, а также воздушную эмболию. При этом просвет катетера остается закрытым при прекращении инфузии, снимая необходимость в гепариновом «замке».

Замена внутривенных растворов

• Необходимо заменить раствор в следующих случаях:

— стандартный раствор (кристаллоид) или парентеральное питание без липидов – каждые 24ч

— липид-содержащие растворы – каждые 24 часа с момента подключения раствора.

— липидные эмульсии – через 12 ч (если объем эмульсии предполагает более длительное вливание, то его необходимо завершить не позднее, чем за 24 часа).

— инфузия препаратов и компонентов крови должна осуществляться не дольше 4-х часов (если иное не указано в инструкции препарата), за исключением фактора VIII или IX, которые вводятся путем длительной инфузии.

— введение препаратов (например, гепарин или инсулин) – смена каждые 24 часа.

При замене внутрисосудистого катетера, необходимо заменить инфузионную систему и инфузионный раствор независимо от того, когда была начата инфузия раствора.

Хранение инфузионных растворов в учреждении необходимо в строгом соответствии с требованиями производителя.

Один и тот же пакет или флакон с раствором не должны использоваться для разных пациентов.

Замена инфузионной системы

Необходимо убедиться, что все компоненты инфузионной системы являются совместимыми, включая безыгольные внутрисосудистые устройства, для минимизации протечек и разрывов в системе: дополнительные компоненты должны иметь систему присоединения «люэр»ю

Инфузионные системы не содержащие растворы липидов, крови или препаратов крови можно заменять каждые 24 часа, за исключением тех случаев, когда они временно отсоединялись или произошла замена катетера.

Необходимо заменить инфузионную систему после вливания липидов/липид-содержащего парентерального питания сразу же после прекращения инфузии, но не позднее 24-х часов.

Системы, используемые для вливания химиотерапевтических препаратов необходимо заменять сразу же после прекращения инфузии.

Необходимо заменять системы, использованные для вливания пропофола не позже, чем через 12 часов или в соответствии с рекомендациями производителя.

Компоненты крови должны переливаться с помощью инфузионных систем специально предназначенных для этой цели. Она должна включать в себя стандартный фильтр, который предназначен для удаления сгустков и комочков, которые могли образоваться в процессе сбора и хранения крови. Рекомендуется использовать фильтр с порами размером 170-200 микрон4

Любое количество единиц эритроцитов может быть введено с помощью одной системы в течение 12 часов, с условием, что скорость их введения будет оставаться эффективной4. Тем не менее, нельзя превышать максимально допустимый объем на одну систему, рекомендованную производителем.

Гепариновые инфузии: для предотвращения риска КАИК при инфузии гепарина необходимо заменить инфузионную линию с каждой сменой шприца, то и другое необходимо заменять каждые 24 часа, а так же при замене катетера.

Иные инфузии: замену дополнительно присоединенных инфузионных линий проводить при смене катетера или в случае отсоединения трубок от катетера.

Нельзя отсоединять от катетера систему при длительной инфузии, т.к. это повышает риски инфицирования и нарушения проходимости катетера при манипуляциях с канюлей катетера с связи с рефлюксом крови на конце катетера при отсоединении системы.

При каждой остановке инфузии с отсоединением системы необходима её замена:

Если систему необходимо заменить, ее отсоединяют от катетера и утилизируют, присоединяют новую систему с соблюдением техники асептики и стандартных предосторожностей.

Систему необходимо заменить сразу же при подозрении на контаминацию, а также, если нарушена ее целостность1.

Нельзя временно отсоединять и потом вновь присоединять ту же систему, если возникает необходимость прервать инфузию (например, при походах пациента в душ или туалет), т.к. это повышает риск инфицирования и окклюзии катетера.

Маркировка растворов препаратов

Необходима маркировка всех внутривенно вводимых препаратов, приготовленных в условиях палаты или иных помещениях стационара; любых емкостей (пакетов, флаконов, шприцов), а также инфузионных систем (линий и катетеров).

Медработники должны убедиться, что методика надписей и маркировки соответствует локальным рекомендациям для надписей на препаратах, линиях и растворах сделанных вручную.

Порты внутривенного доступа

Необходимо минимизировать число манипуляций с катетером (например, число прерывающихся инфузий).

Можно использовать ЦВК для забора анализов крови, но рекомендуется прибегать к подобной практике как можно реже, т.к. это связано с повышенным риском тромбирования и инфицирования катетера, вследствие нахождения в нем остаточного количества крови. При необходимости число заборов крови можно уменьшить, по возможности сгруппировав большее количество типов анализов в один забор крови .

Безыгольные соединения (порт) необходимо использовать в соответствии с рекомендациями производителя. Безыгольные компоненты необходимо менять с той же частотой, что и инфузионную систему.

Все медработники, осуществляющие манипуляции с катетером, в первую очередь должные проводить обработку рук.

Все соединения внутривенного доступа должны быть тщательно обработаны одноразовыми салфетками или тампонами, пропитанными 70% спиртом; после обработки им надо дать полностью высохнуть. Например, типовая разовая инфузия может включать в себя следующие этапы обработки спиртом канюли катетера:

• Доступ к канюле ЦВК возможен только с помощью одноразовых стерильных медицинских изделий.

Краники должны быть закрыты колпачками, если не используются.

При длительных инфузиях необходимо:

• Если порт удаляется с катетера, необходимо его утилизировать и присоединить новый стерильный порт.

Целостность порта должна быть проверена перед и после каждого использования. Если целостность порта нарушена или в просвете порта заметны следы крови, его необходимо немедленно заменить и также рассмотреть необходимость замены соединенной с ним инфузионной системы.

Нельзя использовать пластыри для стыковки (или скрепления) участка соединения порта и инфузионной системы.

Длительность эксплуатации катетера и его замена

ЦВК заменяется только при наличии клинических показаний, таких как клиника инфекции +/- признаки нагноения в области катетера.

В связи с тем, что вероятность нарушения техники асептики наиболее высока при экстренной установке ЦВК, рекомендуется заменять ЦВК, установленные в экстренных условиях при первой же возможности, но не позднее, чем через 48 часов после установки.

Пациенты, прибывшие с ЦВК, установленным в другом отделении должны быть по прибытию в новое отделение осмотрены врачом на предмет наличия инфекционных и механических осложнений.

Необходимо регулярно и постоянно подтверждать потребность в катетере у каждого из пациентов.

Необходимо заменять инфузионные системы и все удлинительные трубки и переходники при замене ЦВК.

Замена по проводнику

Не следует применять рутинно технику замены чрескожных катетеров по проводнику во избежание инфицирования катетера. Исключением может быть только нарушение функции вновь установленного катетера, если дополнительная пункция будет опасна для пациента.

Замену ЦВК по проводнику нельзя проводить в случае наличия КАИК.

При замене катетера по проводнику необходимо тщательным образом соблюдать те же меры асептики и барьерные предосторожности, что и при установке ЦВК.

После активной обработки антисептиком входного отверстия катетера и кожи вокруг него, введите проводник по катетеру, последний удалите; еще раз обработайте кожу антисептиком, смените стерильные перчатки и белье, ограничивающее катетер, т.к. перчатки и белье могут инфицироваться при извлечении старого катетера.

Так же обратитесь к рекомендациям по удалению ЦВК, принятым в вашей клинике.

Приложение 1. Смешивание растворов и препаратов.

• Смешивание внутривенных растворов необходимо производить в асептических условиях.

Для приготовления растворов нельзя использовать препараты, которые имеют осадок, трещины на флаконе и нарушения герметичности, а также с истекшим сроком годности.

Рекомендуется использование однодозных флаконов с препаратами или добавками для парентерального питания, по возможности.

Необходимо использовать иглы рекомендуемого диаметра для введения препаратов во флаконы.

Приложение 2. Диагностика каик и терапия этаноловым «замком».
Забор крови на посев для диагностики КАИК

Обратитесь к рекомендациям по забору крови, принятым в вашем учреждении.

Забор крови на посев необходимо всегда осуществлять из периферической вены.

Необходимо забрать около 20 мл крови и разлить по 10 мл во флакон для анаэробных и аэробных культур.

Необходимо ознакомиться с инструкцией на флаконах, предназначенных для забора крови на посев, т.к. различные системы посева имеют разные рекомендации.

Комплект из флаконов для посева аэробной и анаэробной культур представляет собой «набор для посева крови». Для одного эпизода необходимо забрать не более 3-х «наборов». Два «набора» обеспечивают чувствительность анализа >90%, а три «набора» повышают ее до уровня >98%

Забор крови через ЦВК не рекомендуется, т.к. подобная практика может вызывать окклюзию катетера и способствовать колонизации канюли катетера.

Забор крови из ЦВК в дополнение к забору из периферической вены может осуществляться только в случае:

• При подозрении на КАИК необходимо:

• Кровь, вытекшая из катетера, кровь в просвете катетера, «остатки» крови после анализа газов крови и других анализов не могут быть использована для посева крови.

Если для анализов крови требуются дополнительные пробирки, их необходимо заполнить после забора крови на посев 7 .

Посев кончика катетера

Рутинные посевы кончиков катетеров производить не рекомендуется, хотя выборочные посевы можно проводить для оценки эффективности различных мер. Посевы необходимо производить только после консультации с микробиологической лабораторией и специалистом по инфекционному контролю.

Посев кончика внутривенного катетера может быть полезен для подтверждения источника бактеремии, при условии его проведения одновременно с посевами периферической крови. В зависимости от действующих правил работы лаборатории, кончики катетеров на посев могут браться только при наличии положительных посевов крови. Проконсультируйтесь со своей лабораторией.

Если в области выхода катетера имеются гнойные выделения, необходимо сделать их забор тампоном до обработки антисептиком данной области и послать на посев.

Если есть подозрение на катетер-ассоциированный сепсис необходимо:

— тщательно обработать кожу в области входа катетера спиртовым раствором хлоргексидина и дать раствору полностью высохнуть перед удалением катетера – это уменьшит риск контаминации кончика катетера, произвести удаление катетера с соблюдением техники асептики;
— послать на посев наконечник катетера (оптимальная длина 5 см). Кончик необходимо отрезать с соблюдением техники асептики, сразу же поместив его в стерильный контейнер. Транспортировать в лабораторию его необходимо как можно скорее, чтобы предупредить чрезмерное высыхание (в идеале – не позднее, чем через 4 часа).

Терапия этаноловым «замком»

Антибиотики могут быть неэффективны при лечении инфицированных ЦВК. Это происходит по причине формирования биопленки во внутреннем просвете катетера. Биопленка препятствует попаданию антибиотика во внутреннюю поверхность просвета катетера, несмотря на соответствующую антибиотикотерапию. Были доказаны эффективность этаноловых «замков» в лечении инфицированных катетеров и продлении срока функционирования ЦВК.

Решение о начале терапии этаноловым «замком» принимает консилиум — совместно бригадой по инфекционным заболеваниями с лечащим врачом.

Лечение этаноловым «замком» нельзя применять:

Лечение этаноловым «замком» можно применять:

Объем вводимого и аспирируемого этанола, промывание 0.9% раствором натрия хлорида и частота введения «замков» должны быть прописаны в виде назначений лечащим врачом в карте пациента.

Срок действия этанолового «замка» составляет 4 часа. Этаноловый «замок» должен заменяться ежедневно в течение 4-5 дней.

Врач должен аспирировать введенный раствор этанола по завершению времени действия «замка» и оставить об этом запись в карте больного.

Объем вводимого этанола должен соответствовать объему просвета катетера плюс объем всех соединительных компонентов. Объем определяется в соответствие с типом ЦВК. Обратитесь к данным производителя для определения объема ЦВК.

Необходимо набрать до 3.5 мл 96% этанола и 1.5 мл стерильной воды для инъекций в 10 мл шприц (при этом получится 5 мл 70% раствора).

Лишний объем раствора необходимо удалить из шприца, оставив только объем необходимый для заполнения катетера.

Необходимо промыть ЦВК до введения «замка» и после его удаления 0.9% раствором хлорида натрия. Завершающее введение 0.9% раствора хлорида натрия проводится после аспирации из катетера введенного объема спирта по завершению 4-х часового лечебного периода.

См. разделы Промывка ЦВК и «Замки» для ЦВК.

ИСМП – Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи
КАИК – Катетер-ассоциированные инфекции кровотока
ЛПУ – Лечебно-профилактическое учреждение
СанПиН – Санитарные правила и нормы
ЦВК – Центральный венозный катетер
ЭКГ – Электрокардиография

Список использованной литературы

Уважаемые коллеги!
Все методические рекомендации, пособия и т.д. интеллектуальная собственность авторов, Ассоциации и являются архивными материалами разных лет!!

Источник