Принципы восстановления ботулотоксина типа А: «стандартные» разведения или персонализированный подход?
При проведении ботулинотерапии врачи, не обладающие значительными опытом в данной области, часто пользуются «стандартными» разведениями препаратов. В большинстве случаев это оправдано, однако время от времени встречаются препараты с высокой специфической активностью (она указана в паспорте к каждой партии). Соответственно, в этих случаях для восстановления (разведения) ботулотоксина следует использовать другой подход, о котором и пойдет речь в данной статье. В качестве примера был взят ботулотоксин типа А препарата Релатокс®.
Ключевые слова: ботулинотерапия, восстановление ботулотоксина, разведение ботулотоксина, ботулотоксин типа А, Релатокс®
В современной косметологии применение препаратов ботулинического токсина является одним из самых распространенных и востребованных методов эстетической коррекции. Популярность данного метода вполне объяснима: процедура не требует от пациента серьезной подготовки, легко переносится, занимает минимум времени, дает показательный и достаточно пролонгированный во времени результат. Опытный врач, как художник, с помощью данной процедуры не только «стирает» нежелательные морщины с лица пациента, но и изменяет форму бровей, приподнимает уголки губ, сохраняет индивидуальную мимику.
«Классические» подходы восстановления (разведения) ботулинического токсина не учитывают возможные колебания специфической активности каждой конкретной партии препарата, а также особенности работы с пациентами, имеющими анатомические ограничения. Поэтому врачи, не обладающие значительным клиническим опытом работы с ботулотоксином, сталкиваются с тем, что результаты проведенных ими процедур могут иметь нежелательные эффекты. И только с накоплением практического опыта приходит удовлетворенность эстетическими результатами работы.
Врач, использующий в своей практике ботулотоксины, должен обладать знаниями в смежных областях медицины. При этом огромное значение имеет тщательность сбора анамнеза, знание особенностей строения и топографии мышц, точность определения точек инъецирования, подбор адекватной дозы препарата на точку введения и зону в целом.
Принципы восстановления ботулинического токсина
На протяжении многих лет вопрос о диффузионных свойствах препаратов ботулотоксина остается актуальным и подвергается многочисленным дискуссиям, поскольку возникновение нежелательных явлений в большинстве случаев связано с распространением препарата за пределы целевой зоны. диффузионный потенциал, а также «миграционная » способность различных типов ботулинического токсина зависят от ряда факторов: размера и структуры молекулы [1], подтипа токсина [2], объема растворителя [3], протеиновой нагрузки и состава эксципиентов [4] (вспомогательных веществ), а также от свойств мышц и зоны инъекций [5]. При этом необходимо разделять такие понятия, как распространение, диссоциация и диффузия ботулотоксина.
Распространение раствора восстановленного ботулотоксина — это одномоментный физический процесс распределения в тканях жидкой фракции. данный параметр зависит от плотности и анатомогистологической структуры ткани, архитектоники мышечного волокна и его пространственно-функциональных связей с окружающими структурами, объема раствора, глубины введения, диаметра иглы, силы давления на поршень шприца при введении препарата [6–8].
Диссоциация нейротоксин-ассоциированных белков от ботулотоксина 150 кда и высвобождение нейротоксина в раствор происходит во флаконе в течение 1 мин после его восстановления 0,9% раствором хлорида натрия (рН около 7) [9, 10].
Диффузия молекул ботулотоксина из раствора в окружающую ткань — это процесс взаимного проникновения молекул одного вещества между молекулами другого, приводящий к самопроизвольному выравниванию их концентраций по всему занимаемому объему [11]. При этом перенос вещества происходит из области с высокой концентрацией в область с низкой концентрацией (вдоль вектора градиента концентрации). данный показатель зависит не только от концентрации (отношения количества единиц ботулотоксина к объему раствора), но и от состава эксципиента. для введения одного и того же количества единиц ботулотоксина возможно использование б.льшего объема менее концентрированного раствора (распространение будет шире, а диффузия — меньше) или небольшого объема более концентрированного раствора (распространение меньше, но диффузия — больше) [12].
В многочисленных зарубежных исследованиях установлено, что увеличение объема растворителя приводит к расширению зоны миорелаксации [13, 14], поэтому клинический эффект зависит не только от дозы (количества единиц) ботулотоксина, но и от объема вводимого раствора. С одной стороны, несомненное преимущество увеличения объема растворителя — это б.льшая площадь распространения раствора, что дает хороший результат при коррекции протяженных мышц, например m. occipitofrontalis или m. platysma, а также при лечении гипергидроза. Но с другой стороны, это может приводить к нежелательным последствиям из-за увеличения ареала действия препарата и его проникновения в соседние нецелевые зоны. В косметологии существует негласное правило: «Чем меньше зона действия ботулотоксина, тем более безопасно его применение и прогнозируем результат». Основные сложности при проведении ботулинотерапии возникают при работе со следующими группами пациентов (см. рисунок):
- возраст старше 55 лет; наличие признаков выраженного гравитационного птоза;
- склонность к отекам (пастозность, «рыхлая» подкожная жировая клетчатка); избыток кожи в области верхнего (дерматохалязис) и/или нижнего века;
- грыжевые образования в области нижнего века, а также визуализирующиеся «малярные мешки» (наличие суборбитально-малярного комплекса);
- азиатский тип лица;
- блефаропластика в анамнезе;
- анатомические особенности (выступающее надбровье, узкий лоб, широкая переносица, низко расположенные брови).
Учет анатомических ограничений является залогом безопасного применения ботулотоксина. для получения контролируемого и прогнозируемого результата при работе с пациентами, входящими в группу риска возникновения нежелательных явлений ботулинотерапии, необходим персонализированный подход к приготовлению раствора ботулотоксина.
«Нестандартное» восстановление препарата релатокс®
Препарат Релатокс® (ФгУП НПО «Микроген» Минздрава России) — это ботулотоксин типа А, который применяется для лечения блефароспазма и мимических морщин верхней, средней и нижней трети лица (рег. удостоверение № лП-001593, лицензия № 12226 лС-П от 19.02.2013). лекарственная форма представляет собой лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения. Один флакон содержит комплекс ботулинического токсина типа А с гемагглютинином в дозе 50 или 100 ед, желатин — 6 мг и мальтозу — 12 мг.
Согласно данным литературы, возможно применение ботулотоксина в диапазоне от 1- до 10-кратного разведения [15]. Краткие рекомендации по восстановлению препарата Релатокс® представлены в табл. 1 [16].
Препарат Релатокс® растворяют, вводя во флакон 0,9% раствор хлорида натрия для инъекций. Объем растворителя зависит от области коррекции, желаемой степени распространения и диффузии препарата — обычно для мимических морщин рекомендуется использовать разведения от 1 до 2,5 мл на 100 ед ботулотоксина. «Стандартным» разведением препарата Релатокс® считается 1 мл 0,9% раствора хлорида натрия для флакона 50 ед и 2 мл — для флакона 100 ед.
ТАБЛИЦА 1.
| Восстановление препарата Релатокс® 50 ЕД и 100 ЕД, получаемое при введении различных объемов растворителя | ||
|---|---|---|
| Объем растворителя (мл) | Полученная доза (ЕД на 0,1 мл) | |
| Флакон 100 ЕД | Флакон50 ЕД | |
| 0,5 | — | 10 |
| 1 | 10 | 5 |
| 2 | 5 | 2,5 |
| 2,5 | 4 | 2 |
| 4 | 2,5 | 1,25 |
| 8 | 1,25 | — |
При работе с любым ботулотоксином необходимо обращать внимание на его специфическую активность, указанную в паспорте к конкретной партии препарата, где также отмечена серия и количество выпущенных флаконов. В данном документе в графе «Результаты анализа ОБТК (ОКК)» указано числовое значение активности препарата в одном флаконе.
если специфическая активность колеблется в районе 10–15% (т.е. ±10–15 ед), то дополнительного изменения объема растворителя, отличного от «стандартного » разведения, не требуется (при этом пациент не должен иметь анатомических особенностей и/или входить в группу риска возникновения нежелательных явлений ботулинотерапии).
Однако у препарата Релатокс® специфическая активность находится в диапазоне 100 ± 30 ед (50 ± 15 ед). Соответственно, в данном случае от «стандартного» разведения в виде 2 мл 0,9% хлорида натрия следует отказаться, а объем восстанавливающего раствора нужно вычислить путем составления пропорции. Так, если мы выбираем для работы шприц U-100 объемом 1 мл с 50 делениями (с оранжевой крышечкой), то для получения соотношения «1 деление = 1 ед ботулотоксина » нам понадобится 2,6 мл 0,9% раствора хлорида натрия. При этом в 1 мл полученного раствора будет содержаться 50 ед препарата, а в 1 делении шприца U-100 (1 мл) — 1 ед ботулотоксина.
ТАБЛИЦА 2.
| Схема разведений препарата Релатокс® 50 ЕД и 100 ЕД (Райцева С.С.) | |||
|---|---|---|---|
| Разновидности шприцов | |||
| U-40 (1мл, 40 делений) | U-100 (1мл, 50 делений) | U-100 (0,5 мл, 50 делений) | |
| Релатокс® 100 ЕД | |||
| 1 | 1 дел. = 2,5 ЕД | 1 дел. = 2 ЕД | 1 дел. = 1 ЕД |
| 1,25 | 1 дел. = 2 ЕД | 1 дел. = 1,6 ЕД | 1 дел. = 0,8 ЕД |
| 2 | 1 дел. = 1,25 ед | 1 дел. = 1,0 ед | 1 дел. = 0,5 ед |
| 2,5 | 1 дел. = 1,0 ЕД | 1 дел. = 0,8 ЕД | 1 дел. = 0,4 ЕД |
| Релатокс® 50 ЕД | |||
| 1 | 1 дел. = 1,25 ед | 1 дел. = 1,0 ед | 1 дел. = 0,5 ед |
| 1,25 | 1 дел. = 1,0 ЕД | 1 дел. = 0,8 ЕД | 1 дел. = 0,4 ЕД |
| 2 | 1 дел. = 0,625 ЕД | 1 дел. = 0,5 ЕД | 1 дел. = 0,25 ЕД |
| 2,5 | 1 дел. = 0,5 ЕД | 1 дел. = 0,4 ЕД | 1 дел. = 0,2 ЕД |
| * Красным цветом выделены «стандартные» разведения. | |||
Более наглядно вычисление представлено в виде пропорции:
Мы знаем, что в 1 мл инсулинового шприца U-100 — 50 делений, соответственно:
Таким образом, с любыми числовыми значениями, указывающими общее количество единиц и объем растворителя, мы можем вычислить число единиц в 1 делении любого инсулинового шприца.
Исходя из целей ботулинотерапии, желаемой степени распространения и диффузии препарата, возможен самостоятельный выбор объема растворителя. Использование фиксированной дозы ботулотоксина в меньшем объеме растворителя позволяет лучше контролировать процессы распространения и диффузии препарата. Это наиболее целесообразно при осуществлении инъекций в мелкие мышцы, при работе с пациентами, имеющими анатомические ограничения, а также при необходимости введения больших доз ботулотоксина (например, при работе с мимическими мышцами у спортсменов).
Менее концентрированные растворы лучше использовать, когда необходимо охватить большую площадь (например, при инъекциях в m. occipitofrontalis, m. platysma, при внутрикожном введении ботулотоксина с целью расслабления поверхностных мышечных волокон, «вплетенных» в кожу, а также при коррекции гипергидроза).
Рассматривая персонализированный подход восстановления препарата Релатокс®, в табл. 3 отмечены наиболее удобные разведения 0,9% раствором хлорида натрия с указанием количества единиц в 1 делении инсулиновых шприцов U-100 (1 мл), U-100 (0,5 мл), U-40 (1 мл).
Например, для более локального распределения ботулотоксина препарата Релатокс® 100 ед, используя инсулиновый шприц U-40 (красная крышечка), целесообразно сократить объем добавляемого хлорида натрия до 1 мл, при этом в 1 делении данного шприца мы получим 2,5 ед препарата.
При желании расширить ареал миорелаксирующего действия можно увеличить объем растворителя. Например, при восстановлении 100 ед препарата Релатокс® 4 мл 0,9% раствора хлорида натрия в 1 делении инсулинового шприца U-100 (1 мл) мы получим 0,5 ед ботулотоксина.
Описывая личный опыт применения препарата Релатокс®, отмечу используемые средние дозировки при коррекции различных зон, в зависимости от гендерной принадлежности пациентов.
Средние дозировки препарата Релатокс® при коррекции различных зон у женщин:
- Зона межбровья — 10 ед
- Зона лба — 8 ед
- Периорбитальная область — 12 ед
- Периоральная область (зона кисета, коррекция опущенных углов рта, подбородок) — 14 ед
- Область шеи — 20 ед
- Область декольте — 28 ед
Средние дозировки препарата Релатокс® при коррекции различных зон у мужчин:
- Зона межбровья — 15 ед
- Зона лба — 12 ед
- Периорбитальная область — 18 ед
- Периоральная область — 14 ед
- Область шеи — 22 ед.
ТАБЛИЦА 3.
| «Нестандартное» восстановление препарата Релатокс® 50 ЕД и 100 ЕД | |||
|---|---|---|---|
| Персонализированный подход к восстановлению препарата «Релатокс®» | |||
| Разновидности шприцов | |||
| 40-U* (красная крышечка) | 100-U* (оранжевая крышечка) | 100-U* (оранжевая крышечка) | |
| 1,0 мл/40 делений | 1,0 мл/50 делений | 0,5 мл/50 делений | |
| Релатокс® 100 ЕД | |||
| 1 мл | 1 дел. = 2,5 ед | 1 дел. = 2 ед | 1 дел. = 1 ед |
| 1,5 мл | 1 дел. = 1,7 ЕД | 1 дел. = 1,3 ЕД | 1 дел. = 0,7 ЕД |
| 1,7 мл | 1 дел. = 1,5 ЕД | 1 дел. = 1,2 ед | 1 дел. = 0,6 ед |
| 3 мл | 1 дел. = 0,825 ЕД | 1 дел. = 0,66 ЕД | 1 дел. = 0,33 ЕД |
| 4 мл | 1 дел. = 0,625 ЕД | 1 дел. = 0,5 ед | 1 дел. = 0,25 ед |
| 5 мл | 1 дел. = 0,5 ед | 1 дел. = 0,4 ед | 1 дел. = 0,2 ед |
| Релатокс® 50 ЕД | |||
| 0,5 мл | 1 дел. = 2,5 ед | 1 дел. = 2 ед | 1 дел. = 1 ед |
| 0,8 мл | 1 дел. = 1,5 ед | 1 дел. = 1,25 ед | 1 дел. = 0,6 ЕД |
| * Цветом выделены наиболее удобные в использовании параметры. заключение | |||
Одним из пожеланий врачей-косметологов является возможность контроля над распространением и диффузией ботулотоксинов, исходя из целей эстетического воздействия. При этом следует обратить внимание на специфическую активность препарата, область коррекции и анатомические риски, а также желаемую степень распространения и диффузии препарата.
Исходя из этого, работа со «стандартным», более или менее концентрированным разведением позволяет персонализировать ботулинотерапию и достичь качественного и прогнозируемого результата.
Источник