Введение

А. Опокин

«Искусство накладывать повязки должно составлять солидную отрасль практической эрудиции хирурга». Г. Турнер

Зачатки десмургии возникли в самой глубокой древности: первобытный человек уже перевязывал свои раны с помощью листьев.

Медицина древнего востока широко применяла различного рода повязки. Так, древние египтяне и индусы пользовались при кровотечениях давящими повязками; при лечении ран они применяли сложные повязки с маслом и мёдом, при переломах длинных трубчатых костей — иммобилизирующие повязки. Основы научной десмургии заложены в древней Греции и в Риме. Величайшие врачи древности — Гиппократ и Гален — при перевязывании ран уже обращали внимание на правильность наложения повязок в зависимости от характера и локализации процесса.

На протяжении всей истории развития медицинских наук десмургии привелось большое значение, и она завяла подобающее место в практической хирургии.

При современных методах лечения круг показаний для применения повязок рачительно расширился. Почти все раны, а также многие закрытые повреждения лечат на известном этапе с применением повязок. При некоторых травмах (переломах, растяжениях и др.) повязка нередко составляет основу лечения. Таким образом, учение о повязках и перевязочных материалах неразрывно связано с практической хирургией и является её неотъемлемой частью. Врач, даже прекрасно владеющий оперативной техникой, неизбежно столкнётся неудачами, если не научится правильно накладывать повязки. Умение накладывать повязки приобретает особое значение в военное время. При массовом поступлении в лазареты раненых лошадей требуются хорошие практические навыки в перевязывании ран; без этого трудно справиться с большой работой по оказанию помощи раненым лошадям и избежать погрешностей асептике.

Учение о повязках некоторые склонны рассматривать как дисциплину, трактующую лишь, о технической стороне дела, т. е. описывающую только разнообразные приёмы наложения повязок на различные области тела животных. Такое одностороннее понимание десмургии было бы повторением тех определений её, которые, были приняты ещё в позапрошлом столетии, хотя и тогда уже обращалось внимание на необходимость рассмотрения каждой повязки в её связи с конкретными случаями клинической практики.

При современном уровне знаний нельзя считать процедуру перевязывают ран простым техническим приёмом, который можно производить бее учёта характера болезненного процесса. Даже укрепление наложенного на рану перевязочного материала должно производиться не трафаретно, а с пониманием смысла проводимого лечения.

Перевязка полезна лишь в том случае, если она полностью обеспечивает по своей структуре и способу укрепления необходимые условия для благоприятного развития местной реакции организма.

Поскольку каждому процессу свойственны те или иные особенности, совершенно очевидна необходимость дифференцированного подхода к каждой перевязке, причём не только в отношении подбора перевязочных материалов, но и в определении метода его фиксирования. При изучении различных форм перевязок необходимо понимать свойства каждой из этих форм в связи с конкретными показаниями для её применения в клинической практике.

Таким образом, учение о повязках следует рассматривать не как отрасль хирургии, занимающуюся лишь технической стороной дела, а как дисциплину, самым тесным образом связанную с клинической практикой и основанную на современных достижениях науки.

Каждая форма перевязки должна сочетать такие качества, которые благоприятствовали бы нормальному развитию регенеративных процессов.

Одним из основных факторов, влияющих на скорость регенеративных процессов, является покой. Он необходим уже в самом начале раневого процесса, так как созидательные и защитные функции тканей возникают в первые же часы после нарушения их целости.

Мягкий эластичный перевязочный материал, рационально наложенный на раневую поверхность, ограждает ткани от восприятия внешних раздражений и случайных повторных травм. В свежей ране покров перевязочного материала предохраняет от разрушения первоначальное связующее вещество — фибринозную плёнку, а также образовавшиеся тромбы, сохранение которых не только предотвращает дальнейшее истечение крови и лимфы, но и преграждает распространение микроорганизмов по сосудистому руслу. Перевязочный покров ограждает также первоначальные барьерные приспособления организма (вначале — скопления тканевых клеток и клеток, эмигрировавших с экссудатом, а затем — нежные протоплазматические отростки клеток эндотелия, врастающие в фибринозный сгусток).

Обеспечивая покой, повязка одновременно защищает ткани от вторичной инфекции и содействует удержанию проникших микроорганизмов на месте их внедрения, а это помогает организму ограничить и ликвидировать раневую инфекцию.

Слои перевязки, всасывая жидкое отделяемое, способствуют очищению раны от бактерий и их токсинов и этим уменьшают всасывание последних, а также продуктов распада в кровь.

Таково значение повязки, наложенной на свежую рану; её значение несколько иное при применении на гранулирующей ране и совершенно иное на гноящейся, а тем более на воспалившейся ране. Разумеется, что структура перевязки в разных случаях должна быть различной. Особое внимание следует уделять физическим свойствам применяемых перевязочных материалов, которые могут быть далеко не одинаковыми, а следовательно, и различно влиять на течение процесса.

Не имея практического навыка в наложении повязок, невозможно овладеть всеми техническими приёмами и усвоить особенности укрепления перевязочного материала на различных областях тела животных.

Как бы правильно ни была произведена перевязка раны, завершение её. т. е. момент фиксирования, материала, имеет решающее значение. Если перевязочный материал укреплён неправильно (прибинтован слишком туго, так ч»о вся повязка стесняет орган, препятствуя нормальному крово- и лимфообращению, или, наоборот, наложен слабо, движется по раневой поверхности), то повязка, вместо пользы, будет оказывать отрицательное влияние, ухудшая процесс.

Практические навыки в наложении повязок должны приобретаться ещё на школьной скамье — в институтах, техникумах, причём не на муляжах, а на животных, и не только на здоровых, но и на больных. На отдельные детали наложения повязок, в связи с особенностями и характером процесса, следует обращать в клинической практике особое внимание учащихся. Само собой разумеется, что вполне совершенные технические навыки приобретаются уже в процессе практической деятельности молодого специалиста.

Укрепление перевязочного материала на многих областях тела животных является не столь лёгкой задачей. Даже у лиц, имеющих солидный опыт, не всегда получаются безукоризненные повязки на таких областях, как плече, колено, бедро, шея. Эти трудности объясняются особенностями строения тела животных, массивностью и угловатостью форм органов, а также их особой подвижностью. К этому следует добавить, что в момент наложения повязки животные часто ведут себя неспокойно, что ещё больше осложняет укрепление материала.

За последние 20—30 лет ветеринарная десмургия обогатилась новыми, более совершенными методами укрепления перевязочных материалов, и это коренным образом изменило существовавшее ранее положение, когда многие области тела животных были почти недоступны для наложения повязок.

Некоторые из достижений хирургии обязаны именно тому, что в технике наложения повязок преодолены основные трудности, служившие ранее прямым препятствием к осуществлению всех тех методов лечения, которые так или иначе связаны с применением повязок.

Из числа многочисленных работ по десмургии следует упомянуть основные: работы проф. Кроликовского, предложившего типовые повязки с крючками и резинками; Казанского ветеринарного института, в клиниках которого применялись и пропагандировались клеевые повязки; проф. Медведева, предложившего лёгкую лигатурную повязку; ветврача Корицкого, работавшего с глухими гипсовыми повязками.

Исключительно большие успехи в совершенствовании техники наложения повязок достигнуты ветеринарным составом Красной Армии за годы Великой Отечественной войны. Особый интерес представляют работы по вопросам транспортной иммобилизации (Обухов, Кононок); госпитальной иммобилизации (Корицкий, Хохлов, Сайфуллин, Кузнецов, Богаев, Павлов); фиксации полового члена у лошади (Мястыкин, Дрягин); заменителей перевязочных материалов (Дмитриев, Троицкий, Соколова) и другие.

Наряду с введением в практику новых типов повязок, за годы войны подвергнуты самой тщательной и всесторонней проверке ранее существовавшие повязки. Как и следовало ожидать, особое внимание привлекли лёгкие типы повязок (клеевые и лигатурные), которые полностью себя оправдали в военно-полевых условиях.

Большая часть новейших типов повязок была опубликована в сборниках, журналах и в отдельных брошюрах и не вошла в систематизированный курс ветеринарной десмургии, которого, кстати сказать, до сих пор вообще не существовало.

Учитывая назревшую необходимость в таком руководстве, мы взяли на себя труд составить его.

В основу настоящей книги легла как имеющиеся работы по этому вопросу, так и наши лучшие выводы, основанные на многолетней практике. Лучшей проверкой всех применяемых повязок явился опыт, приобретенный за годы Великой Отечественной войны, в которой автор принимал участие в качестве ветеринарного хирурга Волховского и 2-го Белорусского фронтов.

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

ПОНЯТИЕ О ПОВЯЗКЕ И ПЕРЕВЯЗКЕ

Повязка составляет наружную оболочку перевязки и является фиксирующим средством, служащим для укрепления перевязочного материала, наложенного непосредственно на больную область. Вместе с тем повязка защищает рану и её окружность от внешних воздействий.

Перевязка — процесс лечебного вмешательства, выполняемый над раневой областью, то есть наружная обработка раны и последующее наложение на её поверхность соответствующего перевязочного материала, фиксируемого затем повязкой.

В зависимости от характера раны и течения процесса заживления, в одних случаях может быть показана перевязка, а в других случаях лишь смена повязки, то есть фиксирующей части, без снятия салфетки, непосредственно прикрывающей рану.

Не во всех случаях можно строго разграничивать понятия «повязка» и «перевязка». Например, при оказании первой помощи процесс фиксирования перевязочного материала повязкой часто не отграничивают от перевязки в целом.

Иногда термин «повязка» по своей терапевтической значимости не вполне отвечает данному выше определению. Говорят, например, иммобилизируюшая повязка, давящая повязка, повязка Байнтона; в этих случаях название «повязка» употребляют как термин, вошедший в практику, но имеющий совершенно иной смысл.

ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Перевязочный материал должен быть мягким, эластичным и обладать хорошей всасывающей и испаряющей способностью. Необезжиренный материал, не обладающий, следовательно, свойствами смачиваемости, применяется лишь в отдельных случаях, когда по характеру процесса показана повязка из материала, который не должен воспринимать влагу.

МАРЛЯ

По плотности ткани различают крупнопетлистую и среднепетлистую марлю, что определяется количеством ниток в 1 см2. В хирургии чаще всего пользуются крупнопетлистой марлей, имеющей в 1 см2 до 12 X 12 ниток; среднепетлистая марля имеет в 1 см2 до 15 X 15 ниток. Редкая марля вначале быстро впитывает жидкость, а в дальнейшем медленно; плотная марля впитывает жидкость медленно, но более длительное время.

По характеру обработки различают белёную (химически обезжиренную) и серую (необезжиренную) марлю. В хирургии применяют, главным образом, мягкую обезжиренную белёную марлю, обладающую хорошей влагоёмкоотью, капиллярностью, лёгкостью и эластичностью.

Обезжиривание и беление марли производят в следующей последовательности. Необезжиренную серую марлю кипятят в течение получаса в 5% растворе едкого натра или кали, после чего тщательно промывают водой, выжимают и опускают на 20 минут в 5% раствор хлориновой извести; затем вновь промывают водой, потом слаборазведённым раствором соляной кислоты и снова водой. Выжатую марлю опять помещают в 5% раствор едкого натра или кали, кипятят 20 минут, промывают сначала водой, затем слабым раствором соляной кислоты и снова водой, после чего марлю выжимают, высушивают, проглаживают и укладывают слоями (Клинге),

Каждый отдельный волосок ваты представляет собой растительную клетку длиною до 4,05 см, внутри которой имеется сплюснутый с боков каналец. По Клинге, состав ваты следующий: целлюлозы 91,15%, гидратной воды 6,55%, воска и жира 0,51%, азотистых веществ 0,67%, красящих веществ 0,12%, золы до 1%.

Различают обезжиренную (белёную) и необезжиренную вату. Обезжиренная вата обладает хорошей капиллярностью и влагоёмкостью.

Обезжиривание ваты производят фабричным путём при помощи пара и обработки 5% раствором едкого натра или кали. Белят вату профильтрованным раствором хлориновой извести, после обработки которой вату раскладывают на воздухе для разложения хлорно-ватистокислого кальция углекислотой воздуха. Затем вату промывают —сначала слабой соляной кислотой, потом обильным количеством воды. Промывание ваты производят до тех пор, пока лакмусовая бумага и крахмальный клейстер с йодистым калием не дадут отрицательной реакции на соляную кислоту и хлор (Клинге). После этого вату высушивают, расчесывают, разглаживают и укладывают в пласты.

Обезжиренную белёную вату принято называть «гигроскопической», что не совсем соответствует значению этого термина. Под гигроскопичностью понимается свойство поглощать влагу из паров воздуха; таким свойством обладают, например, соли. Вата впитывает в себя жидкости по закону капиллярности и гигроскопичностью, в истинном понимании смысла этого слова, не обладает вовсе или же обладает в размерах, не имеющих практического значения. По Новотельнову, гигроскопическая влагоёмкость ваты за 2 суток не превышает 7,5%. Однако название «гигроскопическая вата» сохранилось с давних времён я употребляется условно.

Качество ваты может быть проверено следующими простыми пробами: 1) сжатый комок ваты, опущенный в воду, должен немедленно погружаться в неё, 2) после кипячения 5 г ваты в 50 мл воды отжатая вода должна иметь нейтральную реакцию, 3) 2 г ваты после сжигания не должны оставлять золы более 0,006 г.

В хирургии больше всего применяется гигроскопическая, то есть обезжиренная белёная вата, которой пользуются прежде всего как материалом, хорошо впитывающим в себя жидкое отделяемое и кровь. Прикладывать вату непосредственно на рану не следует, так как отдельные волокна её прилипают к раневой поверхности, а более густая сеть волосков, налипшая на поверхность раны и пропитавшаяся отделяемым, может даже образовать корку, не проницаемую для жидкости.

Необезжиренная серая вата свойствами смачиваемости не обладает; комок такой ваты, опущенный в воду, плавает на её поверхности. Доброкачественная вата легка на вес, достаточно пушиста, мягка и хорошо удерживает тепло. Она применяется в качестве согревающего слоя в компрессах, в тёплых укутывающих повязках, а также как мягкая прокладка в неподвижных (гипсовых, шинных) повязках.

бандаж животное гипсовый повязка

Лигнин обладает очень высокой всасывающей способностью; в этом отношении он превосходит все известные перевязочные материалы (Новицкий, Турнер). Влагоёмкость лигнина за 3 суток равна 650° С.

Под влиянием света лигнин со временем становится хрупким и приобретает желтоватую окраску; поэтому следует хранить его в тёмном помещении (Олив-ков).

Лигнин применяют в виде марле-лигниновых подушечек или поверх марлевых салфеток, прикрывающих рану,

Джут подвергают обработке путем кипячения в течение двух часов в растворе натриевого силиката (10 частей на 45 частей воды), затем ополаскивают и оставляют на 2—3 часа в растворе хлорноватисто кислого натрия (10 частей белильной извести в 450 частях воды; после отцеживания прибавляют раствор — 10 частей безводной соды в 112 частях воды; смешанную жидкость вторично отцеживают). После отжимания джут опускают на несколько минут в слабый раствор соляной кислоты, промывают и высушивают (способ Кросса и Бивана).

Джут применяют чаще всего при перевязках копыта в марлевых подушечках, в качестве воспринимающего слоя перевязки, или поверх салфетки, покрывающей раневую поверхность.

ТОРФЯНОЙ МОХ

Клетки мха имеют незамкнутое строение — их отверстия сообщаются как между собою, так и с окружающим воздухом; маленькие нитевидные веточки мха снабжены внутренним просветом. Таким образом, мот по своему строению представляет собой сеть растительных капиллярных трубочек, чем и объясняется его хорошая всасывающая способность.

Заготовленный мох очищают от листьев, сосновых игл и прочей примеси, затем тщательно промывают проточной водой и высушивают. Получаемый под известным давлением пресса моховый «войлок» применяют в качестве вспомогательного перевязочного материала в смеси с ватой или в виде марле-моховых подушечек.

Торфяная «вата» является одним из лучших заменителей гигроскопической ваты. Для удобства приготавливают из обработанного мха различной величины и формы подушечки в марлевых мешочках»

Торфяной мох чаще применяют при лечении гнойных ран. Всасываемость мха значительно возрастает, если перед употреблением смочить его физиологическим раствором. В сухом виде мох крошится, становится грубым, теряет свою пластичность и медленно всасывает.

Сухой торф подвергают очистке от крупных примесей и затем, разрыхляя, отсеивают мелкие частицы и землю. Полученную торфяную массу укладывают в пласты.

В хирургии торф используется как вспомогательный материал в виде торфяной «ваты», обладающей достаточно хорошей влагоёмкостью и всасывающей способностью.

ГРАНУЛЁЗА

ЦЕЛЛОФАН

В полевой хирургии целлофан является особенно ценным материалом. Заготовленные впрок стерильные листы используются в качестве салфеток для импровизированных хирургических столиков, непроницаемых обёрток для стерильных инструментов и перевязочного материала при выездах и на марше, вместо клеёнки для припарок и согревающих компрессов, а также как покрывающий материал для клеевых повязок.

Целлофан хорошо приклеивается к выстриженной коже, а также непосредственно к шерсти всеми принятыми в ветеринарии клеями, особенно хорошо казеиновым клеем марки СП-104. Целлофановые клеевые покрывающие повязки, приклеенные казеиновым клеем указанной марки, обладают достаточной прочностью и являются вполне надёжным средством, обеспечивающим защиту раны в сырую дождливую погоду (Андреев).

Целлофан также широко используется в качестве покрывающего перевязочного материала при лечении трофических язв и при пересадке кожи по Тиршу (Оливков).

Капиллярная влагоёмкость различных перевязочных материалов и всасывающая сила их в разные промежутки времени далеко не одинакова. Для сравнительной оценки приводим некоторые данные из работ М. Преображенского.

Процент впитанной жидкости (по отношению к весу перевязочного материала)

Источник