При гипергликемической коме медсестра приготовить

Журнал Педагог

Автор: Старостина Татьяна Борисовна
Должность: преподаватель клинических дисциплин
Учебное заведение: ГБПОУ СПО «Самарский медицинский колледж им. Н. Ляпиной»
Населённый пункт: г.Самара
Наименование материала: Открытый урок с элементами деловой игры
Тема: Актуальные вопросы сахарного диабета . Роль медицинского сестры в оказания неотложной помощи при гипергликемической коме
Раздел: среднее профессиональное

Государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

«Самарский медико-социальный колледж»

с элементами деловой игры

Тема: «Актуальные вопросы сахарного диабета .

Роль медицинского сестры в оказания неотложной

помощи при гипергликемической коме».

УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ

МДК 02.01 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях»

Деловые игры, как метод активного обучения, в настоящее время находит широкое

применение в учебном процессе.

Моделирование профессиональной деятельности, активное решении студентами

конкретных клинических ситуаций позволяет продемонстрировать знания и умения,

приобретенные на теоретических и практических занятиях.

Особенное большое значение игровой метод обучения имеет в эндокринологии, где часто

возникают ситуации, требующие быстрых, четких, умелых действий, где промедление в

несколько минут может привести к тяжелейшим последствиям.

Отработка навыков оказания помощи при коматозных состояниях сначала в кабинете

доклинической практики, а затем закрепление знаний и умений в палате интенсивной

терапии стационара или отделении реанимации позволяет повысить уровень

профессиональной подготовки выпускников .

В ходе деловой игры студенты не только отрабатывают технику манипуляций, но

учатся общению с родственниками больного ребёнка, самим ребёнком, после постигают

на практике деонтологические аспекты взаимоотношений персонала, что является

важным воспитательным моментом.

Выбор темы « Сахарный диабет » для деловой игры обусловлен тем, что во всём мире

в последнее время растёт заболеваемость сахарным диабетом как среди взрослого

населения, так и среди детей. У людей в молодом возрасте чаще всего встречаются

впервые выявленный сахарный диабет и они как правило поступают в стационар в

прекоматозном или коматозном состоянии

Однако, организация учебного процесса даже при 6 часовых практических занятиях не

всегда позволяет студентам проследить в стационаре выведение пациента из

прекоматозного и коматозного состояния Отрывочные же наблюдения за тем или иным

периодом оказание помощи затрудняют восприятие процесса оказания помощи как

единого процесса от начало до конца и, следовательно,

не способствуют выработке у

студентов стойкой, стройной, последовательной системы оказания помощи. По той же

самой причине студенты не могут анализировать ошибки, допущенные на предыдущих

этапах лечения и их последствии.

Сахарный диабет относится к наиболее распространённой эндокринной патологии

детского возраста. Поэтому каждая медицинская сестра должна уметь своевременно

распознать это заболевание, уметь выявлять клинические признаки коматозных

состояний и оказывать помощь, владеть методикой экспресс диагностики, знать

основные правила хранения и ведения инсулина

Уметь обучить больного и его родственников самостоятельному введению инсулина

Организаторы: ЦМК № 2 специальных дисциплин.

2. Ведущий: преподаватель Ф.И.О. Старостина Т.Б.

Источник

неотложные состояния при СД

Диабетические комы

1 Актуальность и мотивация изучения темы.

Эндокринно-метаболические комы хотя и относят к числу редких, однако давно перестали быть раритетными, а тем более казуистическими. К началу 60-х годов ХХ века, благодаря лучшему пониманию патофизиологии комы и разработке на этой основе новых принципов лечения, удалось существенно улучшить результаты лечения. В частности, при диабетической коме летальность снизилась в различных центрах до 10%. В то же время летальность при гиперосмолярной коме по-прежнему составляет не менее 50%, а при лактатацидозе до 80-100%.

Одним из важнейших факторов, а при гипогликемической коме – решающим фактором, определяющим прогноз, является своевременность максимально ранней диагностики и распознавание ее патогенетической разновидности. Это очень важная задача, т.к. у трети больных нача­ло заболевания протекает как диабетическая кома. Т.е. у этих больных отсутствует такой важнейший диагностический признак, как наличие СД в анамнезе.

Таким образом, знание основных принципов диагностики и ургентной терапии гипергликемической и гипогликемической комы относят к числу обязательных навыков практического врача любой специальности.

2 Контрольные вопросы

1.Причины развития гипергликемической комы.

2.Патогенез развития гипергликемической комы. Основные звенья патогенеза.

3.Стадии развития гипергликемической комы.

4. Клиническая картина кетоацидоза. Основные клинические признаки кетоацидоза, отличия от не осложненного сахарного диабета.

5.Принципы лечения кетоацидоза

6.Клиническая картина прекомы и комы. Основное клиническое отличие кетоацидоза и прекомы. Основное отличие в клинической картине прекомы от комы.

7.Лабораторные критерии постановки диагноза кетоацидоза.

8.Лабораторные критерии постановки диагноза комы.

9.Основные принципы лечения гипергликемической комы.

1) метод лечения инсулином гипергликемической комы

2) какой инсулин вводим

3) метод введения инсулина

4) скорость введения инсулина

5) при каком условии дозу инсулина увеличивают вдвое

6) при каком условии дозу инсулина снижают вдвое

7) при каком уровне глюкозы крови переходят с в/в на в/м и п/к введение препаратов инсулина.

8) критерий адекватности терапии

1) цели и задачи инфузионной терапии

2) как рассчитать объем вводимой жидкости

3) распределение объема жидкости по часам

4) стартовый раствор инфузионной терапии

5) скорость введения жидкости в 1-й час, в последующее время

6) при каком уровне сахара к инфузионной среде присоединяют 5% раствор глюкозы и почему?

12. Причина развития «ранней» гипокалиемии. Клинико-лабораторные маркеры.

13. Причина развития «поздней» гипокалиемии. Клинико-лабораторные маркеры.

14. Коррекция гипокалиемии, расчёт дозы, методы введения.

15. Коррекция ацидоза, препараты, доза, методы введения.

16. Принципы диетотерапия при выведении ребенка из состояния гипергликемической комы

17. Причины развития гипогликемической комы.

18. Лабораторные критерии гипогликемической комы.

1) у доношенных новорожденных и грудных детей?

2) у недоношенных новорожденных

3) у детей старшего возраста и у взрослых

19. Клиническая картина гипогликемической комы.

20. Гипогликемическое состояние, клиническая картина.

21. Неотложная помощь при гипогликемической коме. Прогноз.

22. Дифференциальный диагноз гипогликемической и кетоацидотической комы.

1) время развития комы

2) отличия клиники

3) лабораторные критерии

4) эффективность лечения

23. Причины и провоцирующие факторы гиперосмолярной комы.

24. Особенности клинической картины гиперосмолярной комы

1) этапы развития

2) частота встречаемости

3) неврологическая симптоматика

25. Лечение гиперосмолярной комы (принципы).

26. Гиперлактоцидемическая кома. Причины возникновения и провоцирующие факторы.

27. Особенности клиники гиперлактоцидемической комы.

28. Принципы лечения гиперлактоцидемической комы.

3. Ответы на контрольные вопросы

1. Выделяют 3 основных причины гипергликемической комы:

1) поздняя диагностика СД.

2) погрешности в диете.

3) Несвоевременная коррекция лечения (недостаточная доза, интеркуррентные заболевания).

2. При декомпенсации СД усугубляется нарушение метаболизма (см. схему 1). Основные звенья патогенеза: дегидратация клеток, электролитные нарушения, метаболический ацидоз.

3. Гипергликемическая кома развивается не мгновенно, от начала декомпенсации до развернутой клинике комы может пройти несколько суток. Учитывая длительное развитие и для более эффективного лечения, в течение комы выделяют 3 периода:

1) кетоацидоз (кетоз)

3) собственно кома

4. Кетоацидоз – это первая стадия декомпенсации СД. В клинической картине преобладают все симптомы СД, за исключением прогрессирующего похудания, и появляются симптомы интоксикации (головная боль, слабость, субфебрильная температура, тошнота и т.д.). Поэтому сформулировать клиническую картину этой стадии можно следующим образом: Кетоацидоз = СД + интоксикация.

5. В лечение этой стадии необходимо соблюдать 3 принципа – диетотерапия, инсулинотерапия, дезинтоксикация.

Диета – исключаем жиры на 7-10 дней, как основной источник кетоновых тел. Другие требования диеты при СД сохраняются. Постепенно вводим в диету сначала растительные жиры, затем животные.

Инсулинотерапия – переходим на введение инсулина только короткого действия (каждые 4-6 час. в дозе 0,25-0,5 Ед/кг в сутки). Соблюдается кратность кормлений.

Дезинтоксикация – оральная дегидратация, поскольку ребенок в этой стадии охотно пьет.

6. В случае поздней постановки диагноза и продолжающейся декомпенсации усиливаются метаболические нарушения. Кетоацидоз переходит в следующую стадию – прекома. Основное клиническое отличие этой стадии от кетоацидоза – отсутствие аппетита. При дальнейшем развитии декомпенсации развивается финальная стадия – кома. Основное клиническое отличие комы от прекомы – отсутствие сознания.

7. Лабораторные критерии постановки диагноза кетоацидоза:

1) сахар крови до 20 ммоль/л и более (у детей младшего возраста до14-16 ммоль/л)

2) содержание кетоновых тел выше нормы

3) рН – компенсированный ацидоз; Na + в норме, К + в норме или повышен

4) уровень мочевины, креатинина, остаточного азота больше нормы

8. Лабораторные критерии постановки диагноза комы.

1) сахар крови более 26-28 ммоль/л

2) резко повышен ацетон мочи

3) грубые нарушения метаболизма

9.В неотложной терапии придерживаются 3 основных принципов:

2) инфузионная терапия

3) симптоматическая терапия

Инсулинотерапия и инфузионная терапия проводятся практически параллельно.

10. Инсулинотерапия проводится методом малых доз.

При лечение используют только инсулин короткого действия Первая доза вводится в/в струйно – 0,1 Ед/кг; затем продолжают капельное введение инсулина в дозе 0,1 Ед/кг в час. Скорость введения инсулина – 5-10 мл в час.

Если через I час после капельного введения уровень сахара не уменьшается на 4 ммоль/л, дозу вводимого инсулина увеличивают вдвое (0,2 Ед/кг в час). При уровне сахара 15 ммоль/л дозу инсулина снижают вдвое и продолжают внутривенное введение.

При уровне сахара 10 ммоль/л переходим на в/м для п/к введение инсулина каждые 4 часа в дозе 0,1-0,25 ЕД/кг на одно введение. Критерий эффективности проводимой терапии – уровень сахара должен снижаться каждый час на 10% от исходного.

11. Цели и задачи инфузионной терапии – восполнить ОЦК, питание, дезинтоксикация, коррекция электролитного и водного обмена

Приблизительный расчет жидкости: в I год — 1л, на каждые последующие 5 лет + 0,5л. После начала инфузионной терапии и получении первых результатов обследования необходимо пересчитать по номограмме или формуле:

Na + _зд – Nа + _б

Объем инфузионной жидкости вводят неравномерно в течение суток. Первые 6 ч. – 1/2 объема, следующие 6 ч. — 1/4 объема, следующие 12ч. — 1/4 суточного объема. Стартовым раствором инфузионной терапии является 0,9% NaCl (Т-37°С). Скорость введения: в 1-й час — 20 мл/кг в мин., последующие часы — 5 мл/кг в мин.

При уровне глюкозы крови 14 ммоль/л к инфузионной среде добавляют 5% глюкозу с целью питания клеток ЦНС.

12. При декомпенсации СД по мере нарастания метаболических нарушений К + теряется клеткой и выводится с мочой. Это «ранняя» гипокалиемия, развивается в первые часы комы. Явных клинических признаков отметить не удается, т. к. тяжелое состояние, клиника комы. Кроме лабораторных данных признаки гипокалиемии четко выявляются на ЭКГ.

13. При адекватной терапии гипергликемической комы клеточный метаболизм восстанавливается, К + из кровеносного русла уходит в клетку → развивается вторичная «поздняя» гипокалиемия через 4-6 часов от момента лечения комы.

14. Препараты калия вводятся только при сохранном диурезе!

Препараты: Раствор 7,5% КСl – только внутривенно капельно 2-4 мл/кг (2-4 мэкв/кг) в сутки. Панангин – внутривенно струйно 2-4 мл/кг, но не более 10-13 мл на одно введение.

15. Медикаментозная коррекция проводится только при рН

Источник

Диабетические комы

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2019

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «30» апреля 2020 года
Протокол №92

Диабетический кетоацидоз – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией при отсутствии кетоза и ацидоза [1].
Гипогликемия (биохимическое определение) — снижение концентрации глюкозы в плазме крови менее 2,8 ммоль/л в сочетании с клиническими проявлениями или менее 2,2 ммоль/л независимо от симптоматики. Если гипогликемия сопровождается потерей сознания, то такое состояние называется гипогликемической комой [2].
Лактатацидоз (молочно-кислый ацидоз) — метаболический ацидоз с большой анионной разницей (больше 10) и концентрацией молочной кислоты в крови больше 4 ммоль/л (по некоторым данным — более 2 ммоль/л) [2].

Название протокола: ДИАБЕТИЧЕСКИЕ КОМЫ

Код(ы) МКБ-10:

Код	Название
Е10.0	Инсулинзависимый сахарный диабет с комой (сахарный диабет 1 типа с комой)
Е11.0	Инсулиннезависимый сахарный диабет с комой (сахарный диабет 2 типа с комой)

Дата разработки/пересмотра протокола: 2019 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

СД	–	Сахарный диабет
ДКА	–	Диабетический кетоацидоз
ГГС	–	Гипергликемическое гиперосмолярное состояние

Пользователи протокола: эндокринологи, врачи общей практики, терапевты, реаниматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация[2]:

• диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома;
• гиперосмолярное гипергликемическое состояние;
• гипогликемия и гипогликемическая кома;
• лактатацидоз.

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Классификация [2]:

Показатели	Степени тяжести ДКА
	легкая	умеренная	тяжелая
Глюкоза плазмы (ммоль/л)	>13	>13	>13
pH артериальной крови	7,25-7,30	7,0-7,24
Бикарбонат сыворотки (ммоль/л)	15-18	10-15
Кетоновые тела в моче	+	++	+++
Кетоновые тела в сыворотке	↑↑	↑↑	↑↑↑↑↑↑
Осмолярность плазмы (мосмоль/л)*	Варьирует	Варьирует	Варьирует
Анионная разница **	>10	>12	>14
Нарушение сознания	нет	Нет или сонливость	Сопор/кома

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА

Классификация:

• легкая — пациент способен к оказанию самопомощи;
• тяжелая — сопровождается нарушением сознания, нуждается в помощи окружающих.
• подтвержденная (измерением гликемии глюкометром);
• неподтвержденная.

ЛАКТАТАЦИДОЗ

Классификация:

Тип А	Тип В
Связанный с тканевой гипоксией	Не связанный с тканевой гипоксией
Тип А	Тип В1	Тип В2	Тип В3
Кардиогенный шок	Сахарный диабет	Бигуаниды	1-ый тип гликогеноза (Болезнь Гирке, дефект глюкозо-6-фосфатазы)
Эндотоксический, гиповолемический шок. Отравление одноокисью углерода	Нарушение функции почек и печени	Парентеральное питание, включающее фруктозу, сорбитол, ксилитол	Метималоноваяацидемия
Анемия	Злокачественные новообразования	Салицилаты
Феохромоцитома	Инфекцонные заболевания	Метанол, этанол
Эпилепсия	Лейкоз	Цианиды

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Жалобы на:

• жажду, полиурию, плохое самочувствие, слабость, боли в животе, тошноту, рвоту, снижение веса.

Анамнез:

Постепенное начало, часто на фоне интеркуррентных заболеваний, у пациентов с ранее диагностированным диабетом — прекращение/пропуск инъекций инсулина, погрешности в питании.

Физикальное обследование:

• при СД1 — дефицит массы тела, признаки обезвоживания и интоксикации, адинамия/гиподинамия, снижение АД, тахикардия, увеличение печени.
• при СД2 — на фоне, как правило, избыточной массы тела: признаки обезвоживания, адинамия/гиподинамия, сниженное/нормальное/повышенное АД, тахикардия, увеличение печени.
• могут быть клинические признаки специфических осложнений и сопутствующих заболеваний.

Лабораторные исследования:

• гликемия более 13,0 ммоль/л;
• рН менее 7,3;
• гиперкетонемия/кетонурия;
• бикарбонат сыворотки менее 15 ммоль/л;

Инструментальные исследования:

• ЭКГ — синусовая тахикардия, нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков; при гипокалиемии — снижение вольтажа всех зубцов, возможен отрицательный интервал S-T
• УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени, при СД 2 — возможны признаки панкреатита
• флюорография — для исключения специфического процесса;
• при наличии сопутствующих заболеваний — по показаниямдругие инструментальные исследования

Показания для консультации специалистов:

• офтальмолог — при подозрении на диабетическое поражение органа зрения;
• нефролог — для пациентов с выявленной диабетической нефропатией;
• другие специалисты — по показаниям.

Диагностический алгоритм:

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)

Жалобы на:

• постепеное ухудшение состояния — в течение нескольких дней или недель с усилением жажды, полиурии, слабости, снижением массы тела, ухудшением самочувствия, иногда рвоты. Полиурия сменяется олиго- и анурией. У пациентов пожилого и старческого возраста жажда часто отсутствует.

Анамнез:
Часто имеются указания на состояния, могущие быть пусковым фактором в развитии обезвоживания: прием диуретиков, понос, рвота, ожоги, лихорадка, применение глюкокортикоидов в больших дозах и др.

Физикальное обследование:

• Признаки выраженной дегидратации: сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, тахикардия, артериальная гипотензия, нарастание недостаточности кровообращения вплоть до коллапса и гиповолемического шока.
• У всех — нарушение сознания: спутанность его исонливость у 40-50%, сопор у 27-54%, собственно кома — у 10%.
• Полиморфная неврологическая симптоматика

Лабораторные исследования:

Общий клинический анализ крови	Лейкоцитоз: 15000 — инфекция
Общий анализ мочи	Массивная глюкозурия, протеинурия (непостоянно), кетонурии нет.
Биохимический анализ крови	Крайне высокая гипергликемия — до 30 ммоль/л и более, Отсутствие кетонемии Высокая осмолярность плазмы: >320 мосм/л Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную почечную недостаточность, вызванную гиповолемией) Уровень Na + повышен* Уровень К + нормальный, реже — снижен, при ХБП ≥С3 может быть повышен
КЩС	Ацидоза нет: рН>7,3; бикарбонат>15 ммоль/л, анионная разница

Дифференциальный диагноз

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние/кома — ГГС	Острая декомпенсация СД с гипергликемией	Определение глюкозы плазмы, электролитов крови, расчет осмолярности, рН, бикарбонатов, анионной разницы, ацетонурии/кетонемии	При ГГС: уровень глюкозы плазмы более 35 ммоль/л, осмолярность плазмы более 320 мосм/л, резко выраженная дегидратация, отсутствие кетоза и ацидоза, полиморфная неврологическая симптоматика, рН>7,3; бикарбонат>15 ммоль/л, анионная разница
Гипогликемическая кома	Указания на наличие СД в анамнезе	Определение глюкозы плазмы, ацетонурии/кетонемии	При гипогликемической коме внезапная потеря сознания, глюкоза крови менее 2,8 ммоль/л. Отсутствие ацетонурии

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
ДКА	Острая декомпенсация СД с гипергликемией	Определение глюкозы плазмы, электролитов крови, расчет осмолярности, рН, бикарбонатов, анионной разницы, ацетонурии/кетонемии	При ДКА: повышение уровня глюкозы плазмы умеренное — менее 30ммоль/л, наличиеацидоза — рН
Гипогликемическая кома	Указания на наличие СД в анамнезе	Определение глюкозы плазмы, ацетонурии/кетонемии	При гипогликемической коме внезапная потеря сознания, глюкоза крови менее 2,8 ммоль/л. Отсутствие ацетонурии

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
ДКА	Острая декомпенсация СД с гипергликемией	Определение глюкозы плазмы, электролитов крови, расчет осмолярности, рН, бикарбонатов, анионной разницы, ацетонурии/кетонемии	При ДКА: повышение уровня глюкозы плазмы умеренное — менее 30 ммоль/л, наличие ацидоза — рН
ГГС	Указания на наличие СД в анамнезе	Определение глюкозы плазмы, электролитов крови, расчет осмолярности, рН, бикарбонатов, анионной разницы, ацетонурии/кетонемии	При ГГС: Очень высокий уровень гликемии, отсутствие ацетонурии

ЛАКТАТАЦИДОЗ

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
ДКА	Острая декомпенсация СД с гипергликемией	Определение глюкозы плазмы, электролитов крови, расчет осмолярности, рН, бикарбонатов, анионной разницы, ацетонурии/кетонемии	При ДКА: повышение уровня глюкозы плазмы умеренное — менее 30 ммоль/л, наличие ацидоза — рН
ГГС	Указания на наличие СД в анамнезе	Определение глюкозы плазмы, электролитов крови, расчет осмолярности, рН, бикарбонатов, анионной разницы, ацетонурии/кетонемии	При ГГС: Очень высокий уровень гликемии, отсутствие ацетонурии

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Немедикаментозное лечение:

• режим:1
• диета: №9, обильное питье

Медикаментозное лечение:

Цели лечения:

• восстановление ОЦК
• Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС	0,9% раствор хлорида натрия	в/в инфузия	А

• Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: обязательная госпитализация.

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)

Немедикаментозное лечение:

• режим: 1;
• диета: №9, обильное питье.

Медикаментозное лечение:

Цели лечения:

• восстановление ОЦК.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС	0,9% раствор хлорида натрия	в/в инфузия	А

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: обязательная госпитализация.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА

Немедикаментозное лечение:

• режим: 1;
• диета: 9. При сохранении сознания — сладкое питье

Медикаментозное лечение

Цели лечения:

• восстановление уровня гликемии до нормальных цифр

• Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Глюкагон его аналоги	Глюкагон	в/м	В
Средства для энтерального и парентерального питания	40% раствор глюкозы	в/в струйно	А

• Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: обязательная госпитализация при тяжелой гипогликемии.

Немедикаментозное лечение:

• режим 1;
• диета 9.

Медикаментозное лечение: отменить метформин.

Цели лечения:

• ликвидация лактатацидоза

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС	0,9% раствор хлорида натрия	в/в капельно	А

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: обязательная госпитализация в ОРИТ.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы): нет.

Немедикаментозное лечение: акетогенная диета, обильное питье

Медикаментозное лечение:

Цели лечения: ликвидация кетоацидоза.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС	0,45%, 0,9% раствор хлорида натрия*	инфузия	А
Инсулины	Инсулин короткого действия**	Непрерывная инфузия по дозатору	А
Средства для энтерального и парентерального питания	Раствор глюкозы 2%, 5-10%***	инфузия	В
Препарат, восполняющий дефицит калия в организме	Раствор калия хлорида	Непрерывная инфузия по дозатору	А

*под контролем диуреза, ЦВД, АД, скорректированного натрия, осмолярности
** под ежечасным контролем гликемии. Целевая гликемия 10-13 ммоль/л.
*** применяется в случае снижения гликемии ниже 10,0 ммоль/л в виде инфузии 5-10% раствора глюкозы (наряду с уменьшением дозы инсулина вдвое).

Выбор стартового раствора определяется следующими исходными показателями: скорректированный натрий, уровень гликемии и АД.
Формула для расчета скорректированного Na = Na пациента + [1.6 х (глюкоза пациента -5.5)/ 5.5]

• При уровне скорректированного Na + плазмы
• При скорректированном Na + 145-165 ммоль/л регидратацию проводят 0,45% (гипотоническим) NaCl
• При скорректированном Na + >165 ммоль/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 2% раствора глюкозы
• При уровне глюкозы плазмы
• При гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт.ст. или ЦВД ниже 4 мм водн.ст. начинают с коллоидных плазмозаменителей.

Скорость регидратации: 1-й час – 1000 мл жидкости, 2 и 3-й час – по 500 мл, затем по 300 мл (под контролем ЦВД; диуреза).

Особенности инсулинотерапии
Инсулинотерапию проводят путем инфузии. Стартуют через 1-2 часа! от начала регидратации с дозы 0,05-0,1 Ед/кг/час. При снижении гликемии ниже 10 ммоль/л – дозу инсулина необходимо снизить вдвое.

Восстановление электролитных нарушений
В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета:

К + плазмы (ммоль/л)	Скорость введения KCl (г в ч)
	При рН	При рН>7,1	Без учета рН, округленно
3	1,8	3
3 — 3,9	1,8	1,2	2
4 — 4,9	1,2	1,0	1,5
5 — 5,9	1,0	0,5	1,0
>6	Препараты калия не вводить

Если уровень К + неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза.

Критерии разрешения ДКА: уровень глюкозы плазмы

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Препарат для коррекции ацидоза для парентерального применения	Раствор гидрокарбоната натрия	в/в капельно	В

Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови

• перевод пациента в эндокринологическое/терапевтическое отделение;
• назначение базис/болюсной инсулинотерапии;
• обучение навыкам управления диабетом.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

• ликвидация клинико-лабораторного синдрома кетоацидоза;
• ликвидация синдрома дефицита инсулина;
• снижение уровней пре- и постпрандиальной гликемии до целевых.

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы): нет.

Немедикаментозное лечение:
· режим: 1;
· диета: 9, обильное питье.
· Обильное питье

Медикаментозное лечение

Цели лечения:
Регидратация, снижение гиперосмолярности плазмы путем уменьшения гипернатриемии и гипергликемии, устранение гиповолемической недостаточности кровообращения и гипоксии.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС	0,45%, 0,9% раствор хлорида натрия*	инфузия	А
Инсулины	Инсулин короткого действия**	Непрерывная инфузия по дозатору	А
Средства для энтерального и парентерального питания	2 и 5% раствор глюкозы***	инфузия	А
Препарат, восполняющий дефицит калия в организме	Раствор калия хлорида	Непрерывная инфузия по дозатору	А

*под контролем диуреза, ЦВД, АД, скорректированного натрия, осмолярности
**целевая гликемия 10-13 ммоль/л. При снижении гликемии ниже 10 ммоль/л – дозу инсулина снизить вдвое.
*** применяется в виде капельного вливания 5-10% раствора глюкозы при снижении гликемии ниже 10,0 ммоль/л (наряду с уменьшением дозы инсулина вдвое).

Выбор стартового раствора определяется следующими исходными показателями:
скорректированный натрий, уровень гликемии и АД.
Формула для расчета скорректированного Na = Na пациента + [1.6 х (глюкоза пациента -5.5)/ 5.5]

ü При скорректированном Na + 145-165 ммоль/л: регидратацию проводят 0,45% (гипотоническим) NaCl
ü При скорректированном Na + >165 ммоль/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 2%-го раствора глюкозы
ü При снижении скорректированного Na + до + сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА.
NB! Если одновременно с началом регидратации 0,45% (гипотоническим) NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (≥6-8 ед/ч), возможно быстрое снижение осмолярности с развитием отека легких и отека мозга.
NB! Уровень глюкозы плазмы не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/ч, а с осмолярность сыворотки – не более, чем на 3-5 мосмоль/л/ч.

Восстановление электролитных нарушений
В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета:

К + плазмы (ммоль/л)	Скорость введения KCl (г в ч)
	При рН	При рН>7,1	Без учета рН, округленно
3	1,8	3
3 — 3,9	1,8	1,2	2
4 — 4,9	1,2	1,0	1,5
5 — 5,9	1,0	0,5	1,0
>6	Препараты калия не вводить

Если уровень К + неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
· перевод пациента в эндокринологическое/терапевтическое отделение;
· назначение сахароснижающей терапии;
· обучение навыкам управления диабетом.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· ликвидация клинико-лабораторного ГГС;
· снижение уровней пре- и постпрандиальной гликемии до целевых.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: (схемы, алгоритмы): нет.

Немедикаментозное лечение:

• режим 1;
• диета 9.

Медикаментозное лечение:

Цели лечения: восстановление уровня гликемии до нормальных цифр.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Глюкагон его аналоги	Глюкагон	в/м	В
Средства для энтерального и парентерального питания	40% раствор глюкозы	в/в струйно	А

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Диуретики	Маннитол	в/в капельно	В

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

• перевод пациента в эндокринологическое/терапевтическое отделение;
• назначение сахароснижающей терапии;
• обучение навыкам управления диабетом.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

• ликвидация клинико-лабораторного синдрома гипогликемии

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: (схемы, алгоритмы): нет.

Немедикаментозное лечение:

• режим 1;
• диета 9.

Прекращение терапии метформином

Медикаментозное лечение:

Цели лечения: ликвидация лактатацидоза.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС	0,9% раствор хлорида натрия	в/в капельно	А
Инсулины	Инсулин короткого действия	в/в инфузия	В
Средства для энтерального и парентерального питания	5% раствор глюкозы	в/в инфузия	А

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС	Раствор бикарбоната натрия 4%*	в/в капельно	В

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

• перевод пациента в эндокринологическое/терапевтическое отделение;
• назначение сахароснижающей терапии;
• обучение навыкам управления диабетом;
• лечение сопутствующих заболеваний.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

• ликвидация клинико-лабораторного синдрома лактатацидоза.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА
Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: в ОРИТ — кетоацидоз умеренной и тяжелой степени, в отделение эндокринологии/терапии — кетоацидоз легкой степени.

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)

Показания для экстренной госпитализации: подозрение на ГГС (в ОРИТ).

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ/КОМА

Показания для экстренной госпитализации: подозрение на наличие гипогликемической комы (в ОРИТ).

ЛАКТАТАЦИДОЗ

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
   1. 1) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред.И.И.Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. — 9-ый выпуск. — М.: УП ПРИНТ; 2019. 2) Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельничеснко. — 2-ое изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.- 1112 с.:ил. 3) Ameiel S.A. Hypoglycemia: from the laboratory to the clinic. Diabetes Care. 2009;32:1364. 4) Wang L, Voss EA, Weaver J. Diabetic ketoacidosis in patients with type 2 diabetes treated with sodium glucose co-transporter 2 inhibitors versus other antihyperglycemic agents: An observational study of four US administrative claims databases. // Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2019 Aug 27. doi: 10.1002/pds.4887. 5) Mencher SR, Frank G, FishbeinJ.Diabetic Ketoacidosis at Onset of Type 1 Diabetes: Rates and Risk Factors Today to 15 Years Ago. // Glob Pediatr Health. 2019 Aug13;6:2333794X19870394. doi: 10.1177/2333794X19870394. 6) Francisco J. Pasquel and Guillermo E. Umpierrez Hyperosmolar Hyperglycemic State: A Historic Review of the Clinical Presentation, Diagnosis, and Treatment // Diabetes Care. 2014 Nov; 37(11): 3124–3131. 7) Kevin C Abbott, Victor J Bernet, Lawrence Y Agodoa, Christina M Yuan Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar syndrome after renal transplantation in the United States //BMC EndocrDisord. 2003; 3: 1. Published online 2003 Mar 24. doi: 10.1186/1472-6823-3-1. 8) Rupak Desai, Sandeep Singh, Muhammad Haider Syed, Hitanshu Dave Temporal Trends in the Prevalence of Diabetes Decompensation (Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar Hyperglycemic State) Among Adult Patients Hospitalized with Diabetes Mellitus: A Nationwide Analysis Stratified by Age, Gender, and Race // Cureus. 2019 Apr; 11(4):4353. doi: 10.7759/cureus.4353. 9) Lalau J.D., Kajbaf F., Protti A. Metformin-associated lactic acidosis (MALA): Moving towards a new paradigm.// Diabetes ObesMetab. 2017 Nov;19(11):1502-1512. doi: 10.1111/dom.12974. 10) Suetrong B., Walley K.R. Lactic Acidosis in Sepsis: It’s Not All Anaerobic: Implications for Diagnosis and Management.//Chest. 2016 Jan;149(1):252-61. doi: 10.1378/chest.15-1703. 11) Kraut J.A., Madias N.E.Lactic acidosis.//N Engl J Med. 2014 Dec 11;371(24):2309-19. doi: 10.1056/NEJMra1309483.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Председатель РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
2. Досанова Айнур Касимбековна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», секретарь РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»
3. Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующая кафедрой фармакологии НАО «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».

Рецензенты: Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии АО «Национальный медицинский университет».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник